La Torre contro La Torre..

No.. non sono impazzito e non sto citando il noto film Kramer contro Kramer..

 

Schermata 2016-10-23 alle 16.25.53.pngHo solo trovato un vecchissimo documento (di circa 16 anni fa) su Meniere e idrope pubblicato su un sito (dal quale non riesco a farlo togliere)

Mi fa “orore” come si dice a Roma (con una sola R) leggere quanto ero ignorante rispetto ad adesso, ma allo stesso tempo sono felice di verificare quanti progressi incredibili ho fatto in questi sedici anni..
Masochisticamente ho deciso di pubblicarlo (integralmente).. ma intervenendo  a commentare e criticare ogni passaggio rilevante.. che oggi considero ancora giusto o del tutto sbagliato.. In rosso le cose tutte sbagliate.. in verde le mie scoperte o idee ancora valide.. in arancione quelle non proprio sbagliate ma manco giuste.
Credo che alla fine ci sarà più rosso che in un campo di papaveri… 🙂

Andrea La Torre 2016 contro Andrea La Torre 2000..
Sarà lunga… ma penso possa essere una lettura interessante per tutti.
Nell’articolo parlo sempre al plurale perché in realtà all’epoca avevo dei collaboratori e anche se alla fine era tutta roba mia, democraticamente mi riferivo al Centro e non a me come singolo medico.


La malattia di Ménière (dal nome del medico francese Prospero Ménière, che per primo, nel 1861, associò i sintomi tipici ad una alterazione dell’orecchio) è una patologia dell’orecchio interno (labirinto) caratterizzata da fluttuazioni della capacità uditiva, (che portano con il tempo ad ipoacusia – sordità – progressiva nell’orecchio colpito), acufeni, senso di orecchio chiuso, e soprattutto crisi vertiginose tipiche recidivanti con andamento capriccioso ed imprevedibile di durata variabile da circa 10 minuti a diverse ore.

Tale quadro sintomatologico, in realtà più che tipico di una sola specifica patologia può essere comune a diverse patologie labirintiche, aventi cause e caratteristiche differenti, alcune note ed accertabili, altre meno conosciute. In presenza di quadri incompleti si parla generalmente di “sindrome menieriforme”.

Presso il Centro di Otorinolaringoiatria preferiamo utilizzare, per tutte le forme che si presentino in modo anomalo rispetto al quadro “classico”, e per le quali sia sospettabile lo stesso meccanismo fisiopatologico sottostante, il termine di “sindrome da idrope endolinfatico”.

Oggi sono quello che sostiene che la Malattia di Meniere manco esiste e che si dovrebbe parlare solo di Sindrome di Meniere ma in realtà io mi riferivo più all’idea generale che non alla mia…   E certamente non è vero che debba portare inevitabilmente a sordità progressiva…

All’interno del labirinto, sia nella sua porzione anteriore (cocleare – udito) che nella sua porzione posteriore (vestibolare – equilibrio), circolano dei liquidi, l’endolinfa e la perilinfa, normalmente separati tra loro.
La regolazione della produzione e del riassorbimento di questi liquidi avviene con un meccanismo ancora in parte sconosciuto che vede però certamente coinvolto il sistema neurovegetativo, ovvero quella parte del nostro sistema nervoso che regola le principali funzioni “vegetative” del nostro organismo (circolazione, respirazione, diuresi, ecc).

I sintomi caratteristici della malattia di Meniere sono determinati da un abnorme aumento del volume e della pressione dell’endolinfa a livello dell’orecchio interno, che si trasmette ad entrambi i sistemi (labirinto anteriore e posteriore). Tale fenomeno viene definito “idrope endolinfatico”.
L’idrope endolinfatico, che di per sé è un fenomeno transitorio, ma che con il tempo, e con il succedersi degli episodi, può determinare danni irreversibili a livello dell’orecchio interno, rappresenta certamente il meccanismo fisiopatologico della malattia di Meniere e delle sue varianti, ma la “causa primaria” che provoca l’idrope spesso resta sconosciuta. Le ipotesi più accreditate prendono in considerazione fattori congeniti, psicosomatici, ormonali, immunitari, circolatori e anche infezioni virali.

Che il sistema neurovegetativo sia implicato lo so con certezza ora e feci anni dopo anche degli studi su molti pazienti riscontrando delle alterazioni, ma non sono mai riuscito a capire che relazione ci fosse .
Oggi so che questi danni irreversibili potrebbero anche verificarsi ma che non è assolutamente vero che debbano arrivare per forza con il tempo. Le ipotesi più accreditate (da altri e lo sono ancora per altri) sono per la metà sbagliate… circolazione, virus, immunità  non c’entrano proprio nulla con l’idrope..

Il Centro di Otorinolaringoiatria sta conducendo da tempo uno studio accurato delle diverse situazioni patologiche riscontate nei nostri pazienti con l’obbiettivo di caratterizzare in ogni paziente i fattori in causa nel determinare l’inizio della patologia ed il ripetersi delle crisi tipiche della malattia.
E’ probabile che alcune anomalie strutturali congenite del labirinto, in grado di determinare, ad esempio, alterazioni del meccanismo di riassorbimento e deflusso dei liquidi, siano in causa in almeno una parte dei casi. 
Una interessante novità che potrebbe aiutarci nella visualizzazione di eventuali anomalie labirintiche, e che è entrata recentemente nel nostro protocollo, è la possibilità di visualizzare in dettaglio le strutture dell’orecchio interno mediante una particolare tecnica di analisi dell’immagine in risonanza magnetica (Risonanza magnetica con sequenza CISS – 3D).

Oggi sono sempre più convinto che esistano fattori strutturali di predisposizione.
Purtroppo anche dopo tutti questi anni la risonanza non è ancora in grado di svelare con tanta precisione le presunte alterazioni.

Certamente un ruolo fondamentale è svolto dai fattori psicoemotivi, che spesso aggravano o addirittura rappresentano il fattore più importante nell’insorgenza e nella evoluzione della patologia.
Tale considerazione trova una sua giustificazione fisiopatologica nelle importanti correlazioni tra il sistema neurovegetativo ed il sistema limbico, che gioca un ruolo fondamentale negli aspetti psicoemotivi dell’individuo. In un modo o nell’altro, infatti, è frequente che pazienti affetti da tale patologia si rivelino soggetti con una notevole labilità psico-emotiva, ovvero persone particolarmente ansiose anche prima dell’insorgenza della patologia stessa e molto spesso la prima crisi insorge proprio in un periodo di particolare stress o dopo un trauma emotivo (perdita di un familiare, separazione, problemi sul lavoro).
E’ altresì noto che lo stress determina un aumento della produzione di ormone anti-diuretico (ADH), l’ormone che partecipa alla regolazione della diuresi. In tal modo lo stress, può determinare una ritenzione idrica generale in grado di interessare anche l’orecchio. Alcuni ricercatori avrebbero peraltro trovato recettori specifici per quest’ormone a livello cocleare. Anche il monitoraggio dell’ADH è recentemente entrato a far parte del nostro protocollo diagnostico e di ricerca clinica.

L’importanza dello stress mi era già molto ben chiara.. solo che l’anello tra stress e idrope lo vedevo più nel sistema neurovegetativo che nell’ADH. Le ricerche di Beitz sui recettori dell’ADH nell’orecchio interno erano però di appena un anno prima.. Io ne sapevo ancora poco…gli altri otorinolaringoiatri assolutamente NULLA (e poco sanno anche ora)..
La ritenzione idrica generale non crea proprio nulla all’orecchio..  oggi so che non ha nulla a che vedere con l’idrope sebbene si possa avere ritenzione idrica generale in fase acuta ma per l’effetto dell’ADH, senza rapporto diretto con l’orecchio. (ne riparlo anche in seguito) Su centinaia di pazienti studiai l’ADH ma trovandolo quasi sempre normale. Oggi so il perché. L’ADH non è perennemente a livello elevato ma a singole poussées che non vengono smaltite adeguatamente dall’orecchio.

Una forma clinica particolare è il cosiddetto idrope “ritardato” (delayed hydrops), caratterizzato dall’insorgenza di una malattia di Meniere a distanza di anni da una ipoacusia improvvisa (generalmente virale) nello stesso orecchio o nell’orecchio controlaterale. Tale fenomeno può verificarsi anche dopo moltissimi anni dall’episodio scatenante. Al momento si ritiene che siano implicati fenomeni auto-immunitari. Per qualche motivo non chiaro l’organismo inizierebbe ad attaccare le strutture dell’orecchio interno non riconoscendole più come proprie. 
Probabilmente fenomeni immunitari-allergici entrano in causa anche più spesso di quanto non si creda ma a tutt’oggi è molto difficile nonostante molti sforzi siano stati fatti in tal senso accertare con certezza tale evenienza. Recentemente abbiamo iniziato anche noi a richiedere sistematicamente indagini per la ricerca di eventuali fattori autoimmunitari sottostanti e saremo tra breve probabilmente in grado di effettuare anche la ricerca diretta di autoanticorpi contro l’orecchio interno.

Era l’epoca degli albori e delle illusioni giovanili in cui cercavo disperatamente di scoprire LA CAUSA della Meniere  e dell’idrope, e mi attaccavo a tutto.. Quelle ricerche sugli autoanticorpi contro l’orecchio interno non riuscì mai a farle, ma oggi comunque non credo più all’ipotesi allergica immunitaria.. Io ancora non ero del tutto ribelle come oggi e non avevo capito quante cavolate dicevano altri.. e me le prendevo (ma verificando tutto) per buone.. E soprattutto ancora cascavo nella trappola di frammentare in tante patologie diverse quel che l’idrope può creare. L’idrope ritardato ad esempio è solo idrope in un paziente sfigato che ha avuto una ipoacusia improvvisa dall’altra parte e che richiede più attenzione. Tutto qua. Ma ripeto.. gran parte di quel che riportavo erano cose sulle quali TUTTI erano d’accordo e non idee MIE e io ancora ero un po’ più ortodosso e meno “eretico”.

Un dato rilevante in tal senso è la non infrequente associazione tra Meniere e patologie di sospetta origine autoimmune della tiroide (tiroiditi autoimmuni), motivo per cui richiediamo sempre anche i dosaggi ormonali relativi a quest’organo.

E questo lo confermo tutto… C’è una frequenza elevatissima ma purtroppo tutt’ora inspiegabile di anticorpi antitiroide (e in particolare anti-TPO) (ma non di tiroidite e spesso i livelli ormonali sono perfettamente normali) nei pazienti con idrope e sto anzi per riavviare uno progetto di ricerca in tal senso anche alla luce di un altro dato, l’incredibile frequenza di pazienti che hanno sviluppato idrope (o i suoi sintomi)  quando già erano in trattamento con Eutirox (ormone tiroideo). Ma per questo mi serve la collaborazione degli endocrinologi e sto avviando un progetto di collaborazione.
All’epoca questa cosa non la sapeva quasi nessuno.. Era davvero una mia scoperta, ma in parallelo un collega di Bologna con il quale ero in frequente contatto, il Dott. Modugno, (scomparso purtroppo qualche anno fa) mi riferiva di aver riscontrato la stessa cosa.
La relazione tra tiroide e idrope sembra esistere ma devo ancora riucire a capire quale sia.
E verosimilmente non c’entra nulla con l’immunità.

Altra considerazione interessante è che spesso le crisi di vertigine o le fluttuazioni dei sintomi uditivi si presentano con caratteristiche stagionali tipiche, tanto da far sospettare una possibile causa allergica, che può essere individuata per un trattamento mirato.

Nessuna allergia. Oggi ritengo che le variazioni stagionali influiscono soprattutto per l’influenza delle variazioni di pressione atmosferica sul rilascio dell’ADH. Anche se non è ancora tutto chiaro. Resta il fatto che questo dato così rilevante non lo teneva (e credo non lo tenga tutt’ora) in conto nessuno.

Un’altra ipotesi prende in considerazione possibili alterazioni del microcircolo e spasmi transitori delle arterie deputate a portare il sangue a livello dell’orecchio interno. In tal caso l’idrope sarebbe un fenomeno secondario alla causa circolatoria. Ma anche in questo caso le nostre ricerche si stanno indirizzando, soprattutto, in persone giovani, in direzione immunologica.
Da qualche tempo richiediamo, infatti, sistematicamente la ricerca di anticorpi anti-fosfolipidi, che se presenti potrebbero essere responsabili di fenomeni micro-trombotici a livello della microcircolazione dell’orecchio, non certo risolvibili con i tradizionali farmaci vasodilatatori.

CHE VERGOGNA! Io, che oggi definisco ignoranti i medici che ancora parlano di ipotesi circolatorie non tenevo in conto la cosa più importante ovvero che dopo 4-5 minuti di ischemia e ipossia (senza sangue e ossigeno) si creano danni permanenti irreversibili incompatibili con i disturbi fluttuanti dell’idrope. Ok, che ancora questo errore lo fanno quasi tutti, ma possibile che ero così accecato dal furore della ricerca da perdermi in cose simili? IMPERDONABILE!

Già da qualche tempo abbiamo notato una notevole correlazione tra ciclo mestruale e comparsa delle crisi vertiginose, soprattutto in donne giovani, o, al contrario con l’approssimarsi della menopausa, probabilmente a causa della ritenzione idrica o di una alterazione dell’equilibrio ormonale.
E’ frequente poi che pazienti affette da M. di Meniere siano completamente libere da crisi vertiginose per tutta la durata della gravidanza. E’ molto probabile, comunque, che i fattori ormonali giochino un ruolo importante in questa patologia, anche in considerazione dei rapporti ampiamente accertati tra bilancio ormonale e regolazione del metabolismo idrosalino corporeo.

Tutto confermatissimo e anche qui questa era una cosa mia che sembra non sia tenuta in gran considerazione da altri medici. In realtà non ci ho ancora capito molto su quali siano le relazioni ormonali o quanto meno non abbastanza da tradurle in terapia, ma ho tirato fuori dai guai molte donne ad esempio facendo terapia mirata a ridosso del periodo della mestruazione o con la pillola anticoncezionale (data dal ginecologo su mio consiglio ovviamente). Verissima anche la cosa della gravidanza, ma leggete dopo circa la prolattina.

In molte pazienti abbiamo riscontrato elevati valori di prolattina, (l’ormone che favorisce lo sviluppo mammario e l’allattamento), che studiamo sistematicamente da un certo tempo.
Non conosciamo ancora il significato esatto di tale risultato, che potrebbe essere falsato dalle tecniche di prelievo. La concentrazione ematica della prolattina, infatti può aumentare con lo stress, anche quello derivante dal prelievo stesso. Per tale motivo un’indagine correttamente eseguita dovrebbe sempre prevedere tre prelievi consecutivi (con agocannula) in un lasso di tempo di almeno un’ora.
Il rapporto tra prolattina e stress, così come per l’ormone antidiuretico, è però indubbiamente interessante a causa delle già citate correlazioni psicosomatiche nella malattia di Meniere. Nella valutazone dell’iperprolattinemia è necessario anche tener presente che alcuni farmaci spesso prescritti ai pazienti menierici aumentano i tassi ematici di prolattina.

Attualmente il dosaggio della prolattina non lo chiedo più (ma l’ho fatto per anni) ma ho potuto confermare che non solo le donne ma anche molti uomini hanno livelli elevati di prolattina (che ritengo essere a questo punto proprio da stress) ma stranamente (e questo è difficile da spiegarsi) la levosulpirde (levopraid) che viene data in terapia aiuta nonostante alzi la prolattina.
Attualmente la mia ipotesi è che la prolattina si alza per lo stress, ma a differenza dell’ADH questa non abbia alcuna azione sull’orecchio per cui il beneficio del levopraid (che abbassa la dopamina) non avrebbe alcun effetto negativo sull’orecchio per l’aumento della prolattina stessa. Ovvero i pazienti stressati hanno prolattina alta, ma questa non è uno dei fattori che causano l’idrope. Stranamente però le pazienti dal settimo mese di gravidanza e durante l’allattamento tendono ad avere il momento peggiore, proprio in corrispondenza dell’aumento della prolattina. Qualcosa ancora sfugge. Ma potrebbe essere un interessante spunto per una nuova ricerca. Decisamente serve una collaborazione con gli endocrinologi.

Sintomi da idrope endolinfatico possono poi verificarsi con una frequenza ben superiore alla semplice casualità in pazienti affetti da otosclerosi, per cause ancora non ben conosciute. E’ probabile che le alterazioni ossee della parete laterale del labirinto possano determinare alterazioni nella circolazione dei liquidi labirintici ma non bisogna dimenticare che i fattori ormonali giocano un ruolo importante anche nell’otosclerosi.

Solo qualche anno dopo scoprì SU ME STESSO casualmente la reversibilità dei riflessi stapediali e che l’idrope può simulare l’otosclerosi, cosa confermata poi su tantissimi pazienti e ancora pare ignota ad altri specialisti.  E’ vero che esiste una associazione statistica relativa tra otosclerosi e idrope ma sono molti di più i casi di diagnosi sbagliata di otosclerosi che non esiste e in realtà è solo idrope.. Ho scritto anche un articolo in questo blog a questo proposito. Lo metto arancione 🙂  perchè non è del tutto sbagliato.

Le indagini ormonali sono comunque ormai entrate nella routine del processo diagnostico di tutti i pazienti menierici che afferiscono al nostro Centro.
Sarebbe interessante poter accertare se la regolazione dei liquidi endolabirintici sia in qualche modo sensibile direttamente alle concentrazioni di alcuni ormoni. Indipendentemente dalla causa scatenante ciò che sappiamo è che la regolazione dei liquidi labirintici viene generalmente gestita in modo relativamente indipendente da quella dell’organismo generale, più soggetta a fluttuazioni di volume e pressione, ed è probabile quindi che a determinare la patologia occorrano più cause, e probabilmente la concomitanza di uno squilibrio idro-salino generale (correlato certamente anche a fattori psico-somatici e/o ormonali) e di una lesione specifica a livello dell’orecchio interno, forse su base virale, immunitaria o circolatoria in grado di spiegare la monolateralità della malattia. 

Buona la prima, sbagliatissima la seconda. Come detto sopra non esiste nessuno squilibrio idro-salino generale e se esiste non causa l’idrope. E niente lesioni specifiche da virus o circolazione o immunità. Oltretutto (ma non lo sapevo ancora allora) l’idrope è sempre BILATERALE a livello di esami e spesso anche a livello di sintomi. C’è un elemento locale di sicuro ma non quelli citati…

Il coinvolgimento di un solo labirinto (eventuali forme bilaterali si evolvono sempre in maniera asimmetrica dal punto di vista cronologico), rende infatti evidente che fattori locali debbano necessariamente essere in causa seppur associati ad una ormai quasi certa importanza della ritenzione idrica generaleA tale proposito, alcune ricerche effettuate presso il Centro di Otorinolaringoiatria hanno rivelato come in concomitanza dell’episodio di idrope e della crisi vertiginosa sia possibile quasi sempre riscontrare un aumento del peso specifico urinario (indice di ritenzione idrica generale)Nel corso del trattamento dietologico da noi proposto, che verrà discusso in seguito, al paziente viene fornito un apposito kit per la misurazione a domicilio del peso specifico urinario, che ci permette un accurato monitoraggio ed una miglior prevenzione delle crisi.

No, assolutamente no. Nella Meniere classica è vero che di solito i sintomi sono monolaterali o in epoche differenti, ma l’idrope piò essere in causa anche per forme di acufene bilaterale o ipoacusia bilaterale. Ma all’epoca io non avevo ancora capito (mi serviva tempo.. e i miei colleghi forse lo capiranno di questo passo tra 50 anni sebbene lo scriva ovunque ormai da anni) che l’idrope può causare tantissime varianti e associazioni di sintomi. Ancora io stesso identificavo molto l’idrope con la Meniere.  E come già detto la ritenzione idrica generale non c’entra nulla (sapevo ancora poco dell’ADH, ok, ma ho fatto un errore di logica che oggi non farei di sicuro). Il peso specifico urinario (facevo anche di questo :-)) era si maggiore in fase acuta ad esempio in occasione della vertigine ma perché c’era il picco dell’ADH. Inoltre i pazienti non bevevano e si disidratavano con il vomito in occasione della crisi di vertigine. Inoltre spesso la crisi arrivava quando il paziente smetteva di bere come richiesto e quindi grazie che il peso specifico si alzava. Insomma la ritenzione idrica generale rilevata con l’aumento del peso specifico era CONSEGUENZA e non CAUSA. E l’unica prevenzione che si poteva era quella di beccare i pazienti che non bevevano come prescritto prima che confessassero spontaneamente 🙂 Magari servirebbe anche ora… chissà se tutti bevono davvero come mi riferiscono.

E’ probabile che, oltre all’idrope endolinfatico (compartimento interno), esistano anche situazioni patologiche nelle quali l’alterazione è da ricercarsi al contrario nel compartimento perilinfatico, nel quale sono immerse le strutture dell’orecchio interno.
Tale fenomeno (l’idrope perilinfatico) potrebbe essere in causa in alcune forme cliniche anomale della malattia, come ad esempio la sindrome di Lermoyez (alla quale accenneremo tra poco), ed in alcune situazioni che possono presentarsi con sintomi simili a quelli della Meniere, come, ad esempio, la fistola perilinfatica, dove la sintomatologia è determinata dalla rottura di una piccola membrana che divide l’orecchio medio dai liquidi cocleari ed il cui meccanismo di insorgenza resta spesso sconosciuto.

Ecco una cosa buona e davvero solo mia (purtroppo ancora oggi).. tutti si sono sempre preoccupati dell’idrope ENDOLINFATICO, dimenticando che nell’orecchio interno c’è anche la perilinfa. Ho anche ideato appositi esami per studiarla come ad esempio la ricerca del riflesso stapediale paradosso a 1000 Hz (non scendo in dettagli) o gli studi su panca ad inversione. Ed è una cosa relativamente importante perchè potrebbe dare quadri diversi e sto già pensando infatti di avviare un nuovo progetto per appurare se è più coinvolta l’endolinfa o la perilinfa nei diversi pazienti per proporre magari terapie più o meno invasive.

Indubbiamente, a dispetto della facilità con la quale è possibile diagnosticare la patologia, spesso con la sola descrizione delle crisi e della storia clinica del paziente, e delle buone possibilità offerte dalla terapia (a differenza di quanto comunemente si crede), sulle vere cause della M. di Meniere o delle sindromi analoghe che possono riconoscere un comune meccanismo fisiopatologico c’è ancora molto da dire e da scoprire, e presso il Centro di Otorinolaringoiatria vengono frequentemente studiati nuovi protocolli diagnostici e terapeutici per riuscire ad individuare i possibili fattori in causa, probabilmente ben più d’uno e variabili di caso in caso.
Il fatto che questo documento sia già stato aggiornato ed integrato o modificato 4 volte nell’ultimo anno, fa ben comprendere con quale velocità la ricerca per tale patologia vada avanti, anche presso il nostro Centro.

E infatti dopo anni di ricerche ad ogni livello, presi l’importante decisione di non cercarle più quelle cause primarie e di preoccuparmi soprattutto di curare l’idrope, indipendentemente dalle sue presunte causa, mai confermate e praticamente mai confermabili. E ho dovuto farlo, perché quelle ricerche costavano e le pagavate voi pazienti essendo il mio Centro di Otorinolaringoiatria privato e senza nessuna sovvenzione. Se avessero portato a dati certi e usabili in terapia ok, ma se poi alla fine non mi aiutano a curare, la medicina deve essere pratica ed efficace, non farsi masturbazioni cerebrali.

La malattia evolve generalmente per molti anni monolateralmente, ma con il passare degli anni, capita sempre più spesso di osservare un coinvolgimento controlaterale.
L’idrope endolinfatico, indipendentemente dalla causa che lo ha generato, determina inizialmente alcuni sintomi fluttuanti e transitori come l’abbassamento dell’udito, acufeni (rumore auricolare), senso di occlusione o pressione nell’orecchio colpito, che con il ripetersi delle crisi, diventano per il paziente veri e propri sintomi d’allarme che anticipano il sopraggiungere di un nuovo episodio di vertigine.
Anche quando orecchio chiuso, acufeni ed ipoacusia sono stabilmente presenti, questi sintomi tendono ad aumentare in corrispondenza della crisi per poi ritornare generalmente dopo un certo tempo alla situazione precedente. Per molto tempo (anche anni) la situazione può mantenersi a questo stadio, con sintomi esclusivamente uditivi, senza la comparsa di crisi vertiginose e talvolta limitata ad un fastidioso senso di orecchio chiuso o a perdite di udito fluttuanti. 

Ok, questa era la tipica descrizione che facevano tutti con una imprecisione (non è vero errore e anzi lo metto in verde) in come l’ho scritto… Io volevo dire che è sempre l’idrope a determinare i sintomi. e che fino a che fluttua c’è idrope e non danni.ed infatti è vero, ma in realtà non è vero che l’idrope debba dare tutta questa roba che è la malattia di Meniere classica.

Caratteristicamente l’acufene da idrope (non necessariamente presente) è rappresentato da un rumore a bassa frequenza, cupo, al quale si può aggiungere in seguito un sibilo od un ronzio acuto, espressione del danno a livello delle cellule cocleari.

Per colpa di questo errore di incredibile portata (l’idrope può dare acufeni ad ogni frequenza, gravi o acuti), e della mia relativa inesperienza nonché fiducia ancora presente n quel che dicevano anche altri) per diversi anni quelli con acufene che si presumeva tipo venivano trattati per idrope e quelli con acufene da presunto danno permanente (che oggi so non essere mai presumibile con nessun parametro) venivano girati verso la TRT per spendere un sacco di soldi e farsi due anni di terapia, spesso inutile.
Quando magari avrebbero potuto trovare beneficio in una settimana trattando l’idrope.
Ok, non posso crocefiggermi per questo, avevo 35 anni e nessuno davanti a insegnarmi. Anzi tutto quel che mi dava la “comunità scientifica” era nella maggior parte dei casi tutto sbagliato, ma chi ero io per dire a priori che io avevo ragione e tutti gli altri sbagliavano… ?(oggi lo so fare bene 🙂 ). E chissà quanti altri sbagli avrei fatto se non fosse stato per i pazienti più cocciuti che perfino contro il mio parere (ritenendo da esami o errata interpretazione dei sintomi che avessero danni permanenti) hanno voluto fare la mia terapia anti-idrope ottenendo inatteso successo.

E’ purtroppo frequente, in questa fase, che l’idrope endolinfatico venga confuso con un sindrome da insufficienza tubarica e che il paziente venga trattato inutilmente per “catarro nell’orecchio”.
Tale errore diagnostico non è a nostro avviso giustificabile visto che è sufficiente il riscontro di un timpano normale all’esame impedenzometrico (timpanogramma), che dovrebbe essere eseguito in tutti i pazienti, e la corretta esecuzione dell’esame audiometrico per giungere alla corretta diagnosi evitando diagnosi “superficiali”. Non di rado però la malattia esordisce sin dall’inizio con una crisi vertiginosa tipica, intensa, ponendo in questo caso la necessità di distinguere tale situazione patologica da altre forme di danno labirintico acuto, quali quelle che possono essere causate da infezioni virali o alterazioni acute circolatorie.

Si… gli esami servono… e lo confermo… ma servono soprattutto a quei medici che non sanno fare le diagnosi basate sui sintomi e non propongono una terapia per idrope che copre anche eventuali problemi catarrali (acqua, cortisonico, otovent) e che danno senza esami mucolitici e aerosol. Non a me che ormai richiedo l’esame impedenzometrico solo se il paziente ha SOLO fullness senza nessun altro sintomo, visto che se ha altri sintomi da idrope (acufeni, vertigini) che mai potrebbero essere da catarro, comunque lo devo trattare con la terapia per idrope.
Ma io all’epoca facevo esami quando gli altri non li facevano per studiare davvero il paziente perchè non sapevo quanto ne so ora. Oggi (e ormai dal 2009, gli esami salvo qualche caso, non mi servono più.
Cera anche la storia della possibile labirintite (danno labirintico acuto), ma se capita un secondo episodio la diagnosi è fatta. E’ idrope e non labirintite.

La crisi acuta, vertiginosa, della malattia di Meniere si verifica quando l’aumento di pressione arriva a determinare la rottura della sottile parete divisoria dei compartimenti del labirinto. I liquidi (endolinfa e perilinfa), che presentando caratteristiche biochimiche ed una composizione elettrolitica diversa restano di norma separati, a questo punto si mischiano tra loro, stimolando in modo abnorme i recettori del labirinto: il sintomo predominante diventa allora la vertigine intensa, con notevole instabilità, che costringe il paziente a letto, ed accompagnata da intensi fenomeni quali nausea e vomito, pallore od alterazioni della frequenza cardiaca.
Tutti questi sintomi accessori sono legati ai rapporti tra orecchio e sistema neuro-vegetativo. La vertigine, generalmente avvertita dal paziente come senso di rotazione degli oggetti circostanti, dura tipicamente da 10 minuti a 3-4 ore, mai giorni.

Purtroppo questo è ancora quel che tutti gli otorinolaringoiatri in tutto il mondo ripetono a quanto ne so, ma è tutto sbagliato. In realtà ricordo bene che manco allora ero troppo convinto sulla causa della vertigine acuta (la rottura della parete del labirinto memmbranoso) e manco che ci dovesse essere per forza una durata prestabilita. Ma non avevo ancora capito certamente che l’idrope poteva causare ogni tipo di vertigine di qualunque tipo, soggettiva, oggettiva, di brevissima o lunga durata (mai giorni senza pausa però, questo lo confermo) e perfino il disequilibrio soggettivo. Però già timidamente avevo scritto “Meniere e vertigine posizionale parossistica bengna: due varianti della stessa malattia?” perché la leggenda del “sassolino vagabondo” proprio non mi tornava (c’è un articolo al riguardo sul blog).
E circa il meccanismo , quella rottura verosimilmente è pura invenzione che fa a botte con ogni logica. Oggi sono sempre più convinto, e lo capì valutando la vertigine prodotta dagli esami vestibolari (il test calorico) ripetuti per due giorni consecutivi (dove c’è vertigine ma non avviene nessuna rottura di membrana) che quel che determina la crisi è la pura deformazione meccanica del recettore dovuta a un brusco aumento del liquido per effetto puramente meccanico e affatto chimico..  E per molte altre ragioni che non spiego in dettaglio.

Utile per identificare il lato affetto può essere l’influenza della posizione del capo in corso di crisi: generalmente la vertigine si attenua, restando sdraiati sul fianco corrispondente al lato sano, e tende ad accentuarsi nella situazione opposta.
Anche la direzione della vertigine può fornire qualche indicazione: l’irritazione del labirinto di sinistra provoca una vertigine rotatoria in senso orario, con la sensazione che gli oggetti si spostino da sinistra a destra. Talvolta però, crisi più lievi, come ad esempio in corso di terapia, possono manifestarsi con una sensazione “soggettiva” di movimento senza una vera e propria percezione di rotazione dell’ambiente circostante. 

La cosa del fianco deriva dal seguire i pazienti con attenzione e imparare da loro e dalla fortuna di aver visto vertigini acute ed è stata molto importante per la gestione di una crisi acuta (co che credo tutt’ora non faccia nessuno se non con farmaci). Vedete inoltre che già iniziavo un po’ a dubitare che esistessero crisi tipiche. Dire che la vertigine menierica, può essere anche soggettiva e non solo oggettiva era certamente e probabilmente lo è tutt’ora una “eresia”, ma una “eresia” giusta. Basta chiederlo ai pazienti.

L’importanza della crisi vertiginosa, totalmente invalidante per il paziente, trasmette uno stato di agitazione notevole, che può persistere anche dopo la scomparsa dei sintomi stessi. Ma inevitabilmente, anche senza terapia, la crisi menierica è destinata a risolversi spontaneamente nel giro di qualche ora al massimo riportando il paziente al completo benessere (a parte l’ovvio stato di ansia e spossatezza) e permettendo quindi già così di escludere danni labirintici permanenti, come ad esempio in caso di “labirintite” o altre lesioni su base circolatoria, virale o traumatica. 

Sbagliato, o meglio non è sempre così. Oggi so che il paziente può (non obbligatoriamente però) avere un periodo di ore o giorni di disequilibrio soggettivo cronico dopo la crisi acuta. Ma all’epoca nemmeno sapevo cos’era forse il disequilibrio soggettivo cronico, e nemmeno mi ero inventato questa definizione (che è mia) per un disturbo che per i medici o era neurologico o puramente psicogeno. In pratica non esisteva.

Le crisi possono però ripresentarsi con frequenza totalmente variabile e imprevedibile nel corso dei giorni, dei mesi e degli anni. Spesso le crisi, come già detto, sono in stretta relazione cronologica con eventi emotivi e psichici o periodi di particolare stress. La paura del sopraggiungere di una nuova crisi è la vera conseguenza dannosa della malattia stessa, spingendo il paziente a limitare le proprie attività, spesso in modo del tutto esagerato.

Questo ,che è tema centrale perfino del video sulla Meniere che ho fatto l’anno scorso, sono felice di notare che l’avevo già capito. Ed è uno degli aspetti che fanno si che io curo davvero il paziente occupandomi molto anche della sua ansia tra una crisi e l’altra (con efficacia di prevenzione su future crisi) e la maggior parte degli altri specialisti che trascurano l’aspetto psicologico, no.

E’ frequente, come già detto più sopra, parlando delle cause, che le crisi si presentino più frequentemente in determinati periodi dell’anno e talvolta con un andamento stagionale tipico che fa sospettare una ipotesi allergica. In particolare è frequente che a dispetto del relativo benessere negli altri periodi dell’anno, gli episodi di vertigine si presentino ravvicinati nei mesi più caldi.
E’ nostra opinione che tale situazione sia da correlarsi anche alla maggior possibilità di squilibri idro-elettrolitici ed alla perdita di liquidi con conseguente ritenzione idrica che si verifica con la traspirazione cutanea e la sudorazione.

Nessuna allergia, anche se esiste la predisposizione stagionale (ADH?). E confermo che il troppo caldo non fa bene forse anche per la perdita di liquidi con la sudorazione non compensata (ma perché aumenta l’ADH e non per ritenzione idrica generale.

Di per sé la singola crisi è un evento del tutto benigno e isolato e non deve quindi destare alcuna preoccupazione, ma con l’evolversi della malattia il vero rischio è il danno uditivo che può portare nel corso degli anni ad un notevole grado di sordità ed alla persistenza degli acufeni, sebbene limitatamente all’orecchio colpito.
Infatti, mentre l’eventuale abbassamento della capacità uditiva delle prime crisi può essere del tutto transitorio e risolversi spontaneamente alla fine della crisi stessa, il ripetersi di nuovi episodi può determinare un danno progressivo delle delicate strutture dell’orecchio interno.

In realtà l’eventuale ipoacusia permanente o acufene fisso se si sviluppassero, sono nella maggior parte dei casi ancora idrope, ma persistente.e comunque non possiamo mai sapere se ci sono davvero danni o no. Inoltre la bilateralizzazione è molto più frequente di quanto si creda. Comunque la verità è che esiste una variabilità totale della situazione se non trattata. Ci sono casi che fanno crisi continue per anni ma alla fine recuperano tutto e altri che esordiscono con una ipoacusia persistente dall’inizio seppur magari reversibile con la terapia e dopo molto tempo. Insomma non si può fare nessuna prognosi o previsione.

Sordità monolaterale progressiva, sebbene con possibili remissioni transitorie, acufeni e crisi vertiginose ricorrenti rappresentano il quadro più tipico della malattia di Ménière in fase avanzata, ma l’idrope endolinfatico può presentarsi sotto molteplici aspetti e con diversa sintomatologia, a volte limitata al solo distretto vestibolare o a quello uditivo. Sebbene sia raro osservare forme puramente vestibolari (senza compromissione cocleare), alcune varianti della malattia possono presentarsi esclusivamente con crisi vertiginose tipiche senza fenomeni uditivi.
Per definizione non possiamo parlare in tal caso di Ménière “vestibolare”, poiché il termine di Malattia di Meniere va riservato per definizione alle forme tipiche. E’ possibile peraltro che tali forme riconoscano un altro meccanismo sottostante, nonostante l’evidenza del beneficio grazie al trattamento dietologico che verrà discusso in seguito.

Ero anche io vittima della “necessità di definire” all’epoca, dalla quale per fortuna sono guarito preferendo dedicarmi a curare. Come detto sopra non esiste alcun pattern di certezza e non esiste alcuna forma tipica e varianti anomale. E l’idrope può benissimo dare anche solo vertigini, e non è affatto raro, ma all’epoca non lo avevo ancora compreso.  Ma se ci fate caso dico una cosa e il suo contrario negli stessi paragrafi. Segno che già allora iniziavo a non credere troppo al “così dicon tutti”.

Particolarmente interessante ed ancora controversa è la patogenesi di una variante della malattia di Meniere nota come “fenomeno o sindrome di Lermoyez”, dove paradossalmente la comparsa di crisi vertiginose tipiche si accompagna alla scomparsa dei sintomi uditivi (anzichè al loro aggravamento come avviene generalmente) con netto recupero dell’ipoacusia altrimenti presente.

Si tratta di una inversione frequentissima e non certo rara come si credeva…tanto da non poterla assolutamente definire una variante “atipica” ma solo una diversa modalità di espressione dell’idrope tra le numerosissime possibili. Ma sempre da idrope è.

La crisi vertiginosa tipica della malattia di Ménière non si accompagna mai a perdita di coscienza, poiché l’alterazione non coinvolge il sistema nervoso centrale, ed è praticamente sempre preavvertita dal paziente per l’intensificarsi del senso di orecchio chiuso, dell’acufene o della perdita uditiva.
Non vi è quindi alcuna “pericolosità” nella crisi menierica e riteniamo che i pazienti affetti da tale patologia possano tranquillamente guidare veicoli privati senza troppi rischi, poiché vi è sempre la possibilità di fermarsi in tempo visto che la crisi non è mai veramente improvvisa. Solo nelle fasi terminali della malattia è possibile che la crisi tipica sia sostituita da una improvvisa perdita di equilibrio con brusca caduta a terra del paziente (crisi otolitica menierica o “fenomeno di Tumarkin”). 
Si tratta in realtà di una evenienza molto rara, anche se solo nell’ultimo anno, abbiamo avuto modo di seguire almeno cinque casi. E’ l’unica situazione veramente “pericolosa” alla quale il paziente può andare incontro, a causa della reale impossibilità di prevenire la caduta ed i possibili traumi, anche gravi. 

Già allora ero assolutamente convinto che il paziente dovesse vivere vita normale, guidare  e fare tutto e che non corresse pericoli, cosa che ancora oggi non hanno capito molti miei colleghi che non trattano la “paura” del paziente e l’invalidità sociale e personale che questa genera, e considerano come sua malattia solo le crisi di vertigine.
Non è invece assolutamente vero come tutti dicono che le crisi “pericolose” sebbene rare  (ma ovviamente nel corso degli anni ne ho viste molte di più aumentando il numero dei pazienti) debbano presentarsi per  forza nell’ultima fase. Possono capitare anche nei primi tempi. Non esiste alcun criterio né alcun progressione certa, né fasi della malattia che può avere, se non trattata ogni tipo di andamento  incluso star benissimo per moltissimi anni senza nessuna terapia.

L’evoluzione della malattia, se non adeguatamente trattata, è verso la sordità totale monolaterale, mentre le crisi con il passare degli anni tendono generalmente a divenire più lievi ma più frequenti e possono essere sostituite da uno stato di instabilità più o meno costante, a causa del danno alle strutture del labirinto. 

Cretinata totale, basata sul così dicon tutti e che critico abbondantemente ovunque adesso (e da molti anni), perfino nel mio video sulla Meniere.. Non esiste nessuna evoluzione certa, come detto anche sopra. E il labirinto non si danneggia praticamente mai, se non lo facciamo danneggiare dallo specialista che ci mette la gentamicina!
Però una giustificazione a questo errore ce l’ho. Io all’epoca vedevo soprattutto casi gravi e disperati spesso dopo anni di malattia e quindi statisticamente parlando (ma solo perché c’era più tempo disponibile dall’esordio) con più possibilità di aver subito ipotetici danni permanenti, peraltro indimostrabili.
Oggi per me non esiste assolutamente il punto di non ritorno tanto temuto. La terapia può non funzionare (su udito e acufene) a volte, ma questo non prova che ci siano danni, potrebbe solo esserci un idrope più resistente. E questo vale anche per chi non ha mai avuto nessuna vertigine e quindi non ha “ufficialmente” la Meniere.
Per questo motivo assolutamente io non faccio nessuna terapia a vita!

Vedremo poi, come a dispetto di quanto si crede comunemente, le attuali risorse terapeutiche, ci permettano nella maggioranza dei casi di controllare brillantemente la sindrome vertiginosa, di bloccare la perdita uditiva, se non farla addirittura talvolta regredire, e addirittura di migliorare nettamente gli acufeni.

Alla fine questa è la cosa più importante. Scrivevo forse cose “ortodosse”e ancora non ero l’ Andrea La Torre che strilla NO anche se tutti dicono il contrario, ma alla fine curavo da eretico, fregandomene delle cure tradizionali e facendo quelle che ritenevo giuste io, che se davano risultati 16 anni fa, figuratevi adesso.

Le caratteristiche tipiche della malattia rendono generalmente agevole la diagnosi anche con la sola analisi della particolare storia clinica.
Certamente l’identificazione della patologia è più facile quando il paziente riferisce diverse crisi alternate a lunghi periodi intercritici di benessere, che non dopo una singola “prima” crisi. 

Non è solo più facile, è assolutamente certa. Avevo ancora una gran confusione o affermavo le cose in modo troppo “timido”

Esaminando il paziente durante la crisi, il che avviene di rado, si osserveranno tutti i sintomi e segni tipici di uno squilibrio vestibolare acuto, con nistagmo spontaneo (un involontario movimento a scatti degli occhi) e marcata instabilità con tendenza a cadere verso il lato sano. Ma generalmente il paziente giunge all’osservazione del medico in fase intercritica quando tutti gli accertamenti vestibolari risulteranno, di solito, negativi. 

Tutti gli accertamenti che facevo allora forse, ovvero ben pochi nel 2000 per la parte vestibolare (che poi sono quelli che ancora fanno la maggior parte degli specialisti). Quando iniziai a studiare davvero l’apparato vestibolare includendovi sacculo e utricolo (VEMPS, OTR, VNG bidimensionale  e torsio ecc..) al contrario non ho mai trovato un solo paziente che non avesse alterazioni evidenti  del settore vestibolare.

Nelle fasi avanzate della malattia è invece possibile riscontrare una iporeflessia (deficit della funzione labirintica) alla prova calorica, che si accompagna generalmente ad una riduzione di intensità delle singole crisi. 

Per la sua totale inaffidabilità abbandonai l’esame calorico 5 anni dopo, ovvero 11, quasi 12 anni fa (primi del 2005, ben prima di molti altri esami). In realtà con la sua inaffidabilità mi aveva detto molto. Ovvero ripetendo l’esame più volte allo stesso paziente (cosa che quando scrissi questo articolo non facevo ancora)  riscontravo che un labirinto che non rispondeva affatto (e quindi morto stando all’idea di tutti) il giorno dopo magari – miracolo – rispondeva e quindi era resuscitato. In realtà era sempre stato vivo ma non rispondeva a causa dell’idrope e non certo per danni permanenti. Inoltre sulla  “fase avanzata” come se ci fosse una fase irreversibile abbiamo già detto quanto questo concetto sia assolutamente sbagliato.

L’esame audiometrico mostrerà generalmente una ipoacusia di tipo neurosensoriale più accentuata per le frequenze gravi, (in salita) di grado variabile e con possibili fluttuazioni della soglia uditiva nei controlli successivi. 
Nelle fasi successive la curva audiometrica tende a divenire pantonale, interessando tutte le frequenze, e ad abbassarsi progressivamente. L’ipoacusia sulle frequenze gravi è generalmente espressione diretta dell’idrope ed è ancora, talvolta, suscettibile di regressione spontanea o con terapia opportuna mentre la componente sulle frequenze acute è da intendersi come danno diretto delle cellule cocleari ed è spesso irreversibile.

Tutto assolutamente sbagliato e gravissimo.. (però alla fine questo è quel che pensano ancora oggi 16 anni dopo, una eternità in campo scientifico, molti miei colleghi :-).. anzi 😦  Non esiste alcun pattern audiometrico certo né alcun criterio per prevedere l’esito della terapia con l’esame audiometrico.. Il danno non è mai dimostrabile e manco sospettabile.
Purtroppo anche questo ragionamento ha avuto delle conseguenze negative.. Quanti pazienti ho scartato dalla terapia in quanto giudicati non curabili perché non rientravano nei “parametri” di quel che ritenevo curabile? Per fortuna solo fino al 2003, l’anno in cui ho detto “BASTA! adesso ci provo con tutti”… e quella è stata la grande rivoluzione, aiutata anche dalla cocciutaggine di una paziente calabrese… che dopo poche ore aveva avuto un recupero strabiliante dell’udito. E io le avevo detto poche ore prima,” non la iniziamo nemmeno la cura, faccio il medico, non sono Padre Pio”. Molti oggi mi criticano di non essere umile e me ne vanto!… e meno male che non lo sono o non lo sono più, perché quando ero più umile e non accettavo che solo io davvero cercassi di capire e sapessi curare questi problemi come si deve, guardate quanti danni ho fatto negando aiuto a chi forse poteva averne e cercando di capire con gli esami chi poteva avere benefici e chi no.

L’esame impedenzometrico mostrerà un timpanogramma normale, generalmente con accentuazione dei riflessi stapediali.
Tale esame, come già visto sopra, deve essere sempre eseguito per confermare la non responsabilità dell’orecchio medio (timpano) nel determinare il senso di orecchio chiuso riferito dal paziente ed assume particolare importanza nelle forme iniziali, quando non vi sia ancora ipoacusia evidente e non si siano verificate crisi vertiginose.
E’ importante ribadire che l’errata esecuzione dell’esame audiometrico, in particolare dimenticando di “mascherare” l’orecchio sano, può portare a gravi errori diagnostici, ed al trattamento (ovviamente inutile) di fantomatiche forme “catarrali”, soprattutto quando per superficialità o non disponibilità dell’attrezzatura non viene eseguito anche un esame impedenzometrico. 

I riflessi stapediali possono essere in ogni modo, anzi spesso mancano proprio, come detto prima parlando dei rapporti con l’otosclerosi, ma io all’epoca non lo sapevo ancora (grazie, devo scoprire tutto solo visto che gli “altri” dormono e sarebbe successo solo 2.3 anni dopo) e in quei casi facevo diagnosi sbagliata di otosclerosi iniziale più eventuale idrope.

Piano piano mi sa che capirete (lo spero) perchè io ora e dal 2009 non faccio più esami e posso fare consulenza su skype.

Per poter accertare la responsabilità dell’idrope endolinfatico quale meccanismo alla base di una ipoacusia neurosensoriale è da tempo stato messo a punto un particolare accertamento, noto come test al glicerolo, che prevede l’effettuazione di un esame audiometrico basale e di controlli successivi (3 in tutto, uno all’ora) nelle tre ore successive all’assunzione di glicerolo per via orale.
Il glicerolo è infatti un diuretico osmotico, ovvero una sostanza capace di aumentare l’eliminazione dei liquidi. Se nei controlli successivi si osserva un miglioramento dell’ipoacusia di almeno 10 dB l’esame è considerato positivo.
Presso il Centro di Otorinolaringoiatria eseguiamo tale esame in modo più accurato mediante la somministrazione endovenosa di una quantità standardizzata e predefinita di mannitolo (un altro diuretico osmotico, che raggiunge meglio l’orecchio interno) quando vi sia bisogno di confermare l’idrope endolinfatico. 

Di per sé non era una idea sbagliata. Gli facevo fare la flebo e se rispondevano era idrope di sicuro, ma il problema è che lo poteva essere anche se non rispondevano bene. La non risposta a una singola componente della terapia non prova nulla. Comunque in verità ricorrevo a questo test solo in casi dubbi di ipoacusia fissa, non variabile. Dovete anche considerare una cosa… Mettere in terapia facendogli pagare tutti i controlli con esami un paziente che magari viene da lontano e deve venire poi a Roma a fare i controlli è una cosa, mettere in terapia uno che non fai manco spostare da casa sua al quale al massimo prendi 150 euro in tutto una sola volta è tutt’altra. Il peggio che può succedere è che non funzioni ma almeno non gli hai fatto fare viaggi e sprecare tanto denaro. Avevo un obbligo di un rispetto maggiore nei confronti della diagnosi, nel senso di cercare di capire se ne valeva la pena. Anche se poi quel rispetto ha forse impedito a tanti che potevano avere successo di far la terapia.  Fortunatamente oggi questi limiti sono superati da tempo. Oggi ho e avete .. Skype.

Una tecnica d’indagine ancora in fase di studio è la misurazione dei minimi spostamenti del sistema timpano-ossiculare (misurazione indiretta della pressione cocleare) mediante una sofisticata apparecchiatura computerizzata. Il reale valore diagnostico di tale metodica è però ancora tutto da accertare.

Si trattava di un apparecchio che si vendeva in Inghilterra ma che alla fine non comprai perché costava oltre 30.000 euro .. lo aveva ideato un tipo che lo vendeva direttamente e non c’erano garanzie che funzionasse, dovevo comprare a scatola chiusa…. e guardando in internet sembra che la cosa si sia esaurita li…ai primi anni 2000. Magari sarebbe stato utile e lo sarebbe tutt’ora per misurare in modo non invasivo un eventuale idrope perilinfatico e indirettamente la pressione endocranica…. ma pazienza.

Se la diagnosi non può essere definita in modo assoluto è sempre consigliabile effettuare i potenziali evocati uditivi (o all’occorrenza una risonanza magnetica, se il livello uditivo è troppo basso per ottenere una risposta affidabile) per escludere un neurinoma dell’acustico, che, sebbene raramente, può simulare in qualche caso una malattia di Meniere.

Dei potenziali evocati fatti da me personalmente o dai miei tecnici e da me letti mi potevo fidare, ma oggi direttamente quando serve chiedo la risonanza magnetica, che peraltro nella stragrande maggioranza dei casi i pazienti già hanno fatto prima di arrivare a me.
Non sono più assolutamente dell’idea invece che il neurinoma possa “simulare” la Meniere, e in effetti non era logico. Una neoformazione seppur benigna , non dà disturbi fluttuanti, ma solo semmai progressivi. La verità è che a volte i due disturbi coesistono . Nel 2008-2009 diagnosticai io ben 7 casi di neurinoma (un record mai ripetuto per fortuna in così poco tempo, visto che è abbastanza raro), e tutti avevano anche l’idrope e buona parte di loro ebbero perfino miglioramenti con la terapia dimostrando che i sintomi erano dovuti all’idrope più che al neurinoma.

Se la diagnosi generica di M. di Ménière conclamata è quindi piuttosto agevole, ben più difficile resta stabilire la causa o le cause che sono alla base della malattia stessa.
A tutti i nostri pazienti viene richiesta una batteria di esami ematochimici di laboratorio, alcuni noti altri più particolari, come la ricerca di autoanticorpi specifici o dosaggi ormonali. Purtroppo alcuni di questi esami non sono agevolmente effettuabili in ogni laboratorio e per tale motivo, quando possibile inviamo il paziente ad un laboratorio di nostra fiducia attrezzato per tutte le indagini necessarie.

L’errore era credere ancora che esistesse la MALATTIA DI MENIERE, e non aver capito che non era una patologia autonoma ma una sindrome, ovvero non si fa diagnosi di Ménière, perché automaticamente la fa già il paziente dichiarando di aver avuto nella vita i quattro sintomi con almeno due episodi di vertigine. Ora che so che tutte le vertigini sono da idrope (e lo so da tanto) il problema non si pone più. Se giriamo all’idrope la seconda affermazione (quella in verde) allora è ancora vera, non conosciamo le cause che determinano l’idrope anche se ne conosciamo il meccanismo (almeno in parte) abbastanza da poter fare terapia su quello.

Abbiamo visto come la M. di Meniere debba essere considerata una malattia multi-fattoriale dove le fluttuazioni dell’equilibrio idro-salino e l’eventuale ritenzione idrica generale si ripercuotono sull’ orecchio affetto, quando questo, per cause spesso non identificabili, abbia perso la propria indipendenza nella regolazione dei liquidi labirintici.

Questo era quel che credevo ma non è così. Però era una ipotesi affascinante, e mia, e di nessun altro. Sapevo ancora troppo poco dell’ADH all’epoca, o meglio sapevo ma non ero ancora convinto. La mia terapia non ha seguito la successione 1. scopro il ruolo dell’ADH 2. Faccio la terapia contro l’ADH, ma esattamente il contrario ovvero la terapia (nata empiricamente per deduzione e tentativi, funzionava, e solo dopo ho capito perché funzionava. Lascio buona solo la idea della malattia (ma la chiamerei condizione multifattoriale (più concause), se riferita all’idrope stesso.

Certamente è fondamentale che il paziente venga seguito in modo accurato dallo specialista e che riceva adeguate spiegazioni e chiarimenti sulla sua patologia, sulla benignità delle crisi vertiginose, sull’importanza dei fattori psico-emotivi stessi.
Proprio per tale motivo consigliamo ad ogni nostro paziente di contattarci frequentemente per ogni necessità, o in occasione di eventuali crisi, mirando in tal modo a ridurre la componente ansiosa, con indubbio beneficio sull’evoluzione stessa della malattia. Una spiegazione del ruolo neurofisiologico svolto dal rapporto medico-paziente può essere dedotto leggendo il lungo documento sulla Tinnitus Retraining Therapy per il trattamento degli acufeni, senz’altro interessante anche per il paziente affetto da M. di Meniere (nella sezione Otologia ed Audiologia del nostro sito).
E’ sempre opportuno inoltre evitare stress psico-fisici, cercando di condurre una vita regolare con un buon rapporto sonno-veglia.

E questo invece è tutto assolutamente giusto e a quanto pare dopo tutti questi anni sono ancora l’unico che tiene in conto tutte queste cose, e forse  questa è la ver chiave del successo con l’idrope. Anche il riferimento alla TRT (che non funziona però con acufeni fluttuanti) nei suoi principi base (in quanto importanza all’aspetto psicologico e alla reazione d’allarme) è corretto. Semmai lo è meno il concetto di evitare lo stress cosa non sempre fattibile.

La suscettibilità del labirinto alle variazioni termiche, che costituisce il razionale dei test calorici, ci ha suggerito la possibilità di utilizzare l’irrigazione con acqua fredda nel condotto uditivo corrispondente al labirinto malato, durante una crisi vertiginosa intensa e prolungata, per inibire l’iperattività responsabile della crisi vertiginosa stessa.
Tale rimedio apparentemente banale si è dimostrato in quasi tutti i casi efficace nel ridurre la durata e l’intensità della vertigine, ma ne consigliamo l’applicazione solo dietro valutazione diretta dello specialista e dopo che la diagnosi sia stata assolutamente confermata.
Il principio base di tale metodica, recentemente ideata presso il nostro Centro, è che temperature inferiori a qualla corporea inibiscono l’attività labirintica.
Ovviamente irrigazioni troppo rapide o temperature troppo basse potranno determinare una eccessiva depressione dell’attività del labirinto trattato, che si manifesterà con l’inversione (per breve durata) del senso di rotazione della vertigine seguito poi dall’attenuazione della sensazione vertiginosa.
La semplicità della metodica ne permette la ripetizione più volte anche in occasione della stessa crisi. E’ inoltre importante che il paziente mantenga gli occhi aperti cercando di fissare un punto nell’ambiente circostante per avvalersi dell’effetto di inibizione della funzione visiva su quella vestibolare e resti coricato sul fianco corrispondente all’orecchio sano per ridurre l’intensità della crisi.
E’ fondamentale cercare di non perdere la calma, e mantenere un respiro regolare, riducendo in tal modo l’ipereccitabilità del sistema neurovegetativo e prevenendo una eventuale iperventilazione che può solo contribuire a peggiorare le cose. Può essere indicata, a tal fine, l’assunzione di lievi sedativi (benzodiazepine). Solo per crisi prolungate può essere necessaria l’assunzione (supposte) di un neurolettico (es. Torecan), e di farmaci anti-emetici per ridurre il vomito (es. Plasil) che non trovano alcuna collocazione e giustificazione come terapia protratta o prevenzione.
A tutti i nostri pazienti offriamo comunque la possibilità di contattarci telefonicamente in occasione della crisi per aiutarli (non solo psicologicamente), con gli opportuni suggerimenti, a superare la crisi stessa, sebbene con il trattamento dietologico da noi proposto, qui di seguito descritto, la frequenza degli episodi si riduca di solito drasticamente.

E qui ero già per fortuna sebbene molto più ignorante il Dott. la Torre che oggi conoscete (chi mi conosce), massima disponibilità e idee nate dall’osservazione, dalla logica e dall’ esperienza, per inventare sempre qualcosa di nuovo. Il Torecan giurerei di non averlo mai dato.. ma forse qualche volta sarà scappato, evidentemente, i primi anni. Lo considero oggi il principale responsabile del ritardo di ripresa del paziente dopo la crisi e lo proibisco!

La riduzione dell’idrope viene generalmente cercata consigliando al paziente la drastica riduzione dell’apporto alimentare di liquidi e sale, obbligando il paziente a sacrifici notevoli e con la conseguenza di una ulteriore alterazione del metabolismo idro-salino. Tale tipo di trattamento è poi altamente sconsigliato in pazienti affetti da altre problematiche (calcolosi renale o biliare, ad esempio).
Presso il Centro di Otorinolaringoiatria, utilizziamo con successo un protocollo dietologico che stravolge ed inverte i concetti fin’ora applicati: usando l’acqua come diuretico (almeno due litri al giorno) purché nell’ambito di uno schema dietetico particolare monitorato e adattato allo specifico paziente, riusciamo a regolare il metabolismo dei liquidi e ad agire sulla ritenzione idrica in modo molto più fisiologico, senza obbligare il paziente a sacrifici drastici.
Parte integrante del trattamento sono le analisi del peso specifico urinario che il paziente effettua facilmente da sè a domicilio due volte al giorno mediante un apposito kit fornito al paziente), Ovviamente la dieta prevede anche una riduzione dell’apporto di sale, eventualmente sostituendo il normale sale da cucina con opportuni preparati a base di potassio. Il principio base della terapia cambia drasticamente.
Non miriamo più a creare una deplezione di liquidi ma a correggere gli squilibri del metabolismo idro-salino (acqua e sale) e quindi a curare la malattia dal punto di vista metabolico.

Ben diversa da oggi era la dieta (seguita giornalmente per telefono da una dottoressa che si occupava di quello, ma non certo solo iposodica come sembra leggendo) e anche il carico di acqua, all’epoca minore che oggi, solo 2 litri (ma infatti con minor efficacia),  solo che non avevo ancora capito bene dove andasse ad agire la terapia.  Non nomino nemmeno l’ADH, ma come detto era troppo presto.

Tale protocollo riesce generalmente a risolvere la sindrome vertiginosa sin dalla prima settimana in circa l’80% dei pazienti che si attengano scrupolosamente a quanto indicato.
Dall’analisi a distanza dei pazienti trattati abbiamo potuto anche osservare un netto miglioramento dell’udito (almeno per la parte legata all’idrope) in alcuni casi, oltre alla riduzione dell’acufene, per il quale comunque esistono altre terapie applicabili al momento della stabilizzazione della malattia. In quasi tutti i pazienti trattati siamo riusciti ad ottenere una stabilizzazione della malattia senza ulteriori aggravamenti (se non transitori) dell’udito e una netta riduzione, se non scomparsa del senso di occlusione auricolare. 

Nonostante tutte le lacune, l’ignoranza (ovvero il non sapere quel che comunque nessuno sapeva) e tutti gli sbagli, la terapia funzionava, ma funzionava soprattutto sulla vertigine, e semmai evitava peggioramento di udito e acufene.. sebbene qualche volta i miglioramenti ci fossero anche per questi, soprattutto per l’udito, meno per gli acufeni (non usavo i neurofarmaci!) Erano ancora ben lontani i tempi in cui la cura sarebbe stata applicata a tutti i pazienti con possibile idrope, ovvero a tutti.  Il rosso è per l’omissione di un importante parola: CERTAMENTE… “Almeno per la parte certamente legata all’idrope” visto che potrebbe esserlo anche la parte fissa… Credevo troppo alla possibile esistenza di danni permanenti, solo perchè li ritenevano possibili tutti o perché magari il sospetto veniva aumentato dagli esami dei quali in realtà non avrei dovuto fidarmi. Ma poi alla fine è venuto fuori il “mai dire nulla su qualcosa indimostrabile”.

E’ importante tener presente che tale trattamento non “cura” la lesione dell’orecchio interno (della quale ancora non si conoscono le esatte cause), che ha determinato la rottura dell’indipendenza del metabolismo labirintico ma agisce sui fattori generali che contribuiscono alla genesi dell’idrope ed all’insorgenza dei sintomi.
Per tale motivo, come per altre patologie che necessitino di restrizioni alimentari continue (es. ipertensione, diabete, ipercolesterolemia), il paziente “menierico” dovrà comunque osservare alcune “regole” alimentari per tutta la vita, sebbene non ci sia, dopo un certo tempo, più bisogno dell’assistenza diretta del medico, il cui scopo principale è la corretta “educazione alimentare” del paziente, che si rende necessaria solo nella fase “attiva” della malattia.
Il progredire della ricerca ci permetterà comunque, almeno questo è quello che ci auguriamo, di mettere a punto un vero e proprio trattamento definitivo e quindi il concetto di cura “a vita” deve essere considerato come derivante da un’ attuale limitazione delle conoscenze scientifiche odierne e non inteso in senso assoluto.

Povero illuso e passionale Andrea versione 2000! Davvero credevo che avrei trovato la cura in grado di GUARIRE? Non lo posso mettere rosso (lo metto arancione essendo una colpa per eccesso di amore per la ricerca e le sfide) ma manco verde perché ho commesso un errore grave e da presuntuoso. Il non considerare che quasi nessuna malattia medica si guarisce davvero in modo definitivo. E pensavo di riuscirci io, da solo, senza l’appoggio di nessuno quando ancora manco sapevo davvero “curare” tutti i sintomi? Certo gli altri erano già chilometri indietro, manco le vertigini sapevano bloccare in molti casi, ma davvero me la sono sparata alta qui..

Anche se poi, (verde pieno qui) ce l’ho fatta a mantenere la promessa. Niente terapia a vita (e oggi mi batto per questo) ma cura delle recidive, e abbattimento dell’ansia anche quando si sta bene che le favorisce, e assistenza al paziente continuativa e illimitata senza costi e per qualunque necessità.. questo si, a vita.. Ma non avevo né skype (vedersi non è come parlarsi al telefono) né whatsapp per le comunicazioni rapide. E i miei pazienti provenivano da tutte le regioni di Italia già allora.  Ma non so guarire definitivamente , e non ci risucirò mai! Ma alla fine, manco serve, se il pazinte può stare bene libero da problemi e senza pensare alle recidive comunque possibili, tirandosele addosso per lo stress alla fine.

Però già da tutto questo capite una cosa fondamentale. Ovvero quanto è difficile seguire questo tipo di pazienti e quanta passione voglia e disponibilità serve. E questo è quel che fa si, forse più di tante altre cose, che io ne curo tanti e la maggior parte degli altri no.
Ma siamo sinceri, senza i neurofarmaci, che allora non usavo, tanto lontano forse non sarei potuto arrivare. Ma anche questi alla fine si usano solo per brevi periodi.

Diciamo che allora facevo l’otorinolaringoiatra e credevo che l’idrope fosse una malattia dell’orecchio… oggi non so più bene se faccio più l’otorino o lo psicoterapeuta casereccio a modo mio (probabilmente male, ma che devo fare se non ho chi mi aiuta?) e so che sto trattando una condizione psicosomatica e non di solo orecchio, sebbene l’importanza dello stress l’avessi già ben capita.

La terapia farmacologica a base di farmaci “antivertiginosi” (Microser, Vertiserc, …), sebbene abbia la sua importanza, non è quasi mai in grado, da sola, di portare reale beneficio ma può essere utile come terapia di complemento, soprattutto allo scopo di prevenire il danno uditivo.
Tali farmaci manifestano la loro azione specifica, peraltro, solo con il trattamento prolungato ed è ormai noto che l’assunzione di una singola compressa allo scopo di bloccare la crisi vertiginosa è del tutto inutile (effetto placebo a parte). 
Vengono peraltro da noi spesso prescritti ma solo come sintomatici in caso di frequenti vertigini.

In molti casi si ottengono notevoli benefici, soprattutto nelle forme a sospetta genesi immunitaria, con la terapia cortisonica, locale (infiltrazione endotimpanica) o generale, con possibili remissioni transitorie persino dell’acufene. 

Ancora davo quella cavolata TOTALMENTE inutile della betaistina..? Con certezza so che non la ho mai data a nessuno dal 2001, ma l’articolo dovrebbe essere di fine 2000. Ho ricordi con certezza di quando la facevo buttare a tutti ma sinceramente non ricordo da quando ho smesso decidendo che non serviva davvero a nulla.

Come agisse il cortisone (che oggi so agire sulle aquaporine e sull’interazione orecchio-ADH) non lo sapevo, sapevo che poteva fare qualcosa ma sbagliavo sulla relazione immunologica.
E poi c’è una vera balla, quella della terapia locale, ma siccome io non dico né scrivo mai bugie, penso fosse più riferita a un progetto futuro  e riferimento a terapia altrui (altri già lo applicavano nel mondo)  visto che con certezza dovevano passare ancora tre anni almeno prima che mi mettessi a proporre drenaggi transtimpanici e terapia locale autosomministrata  e che non ricordo assolutamente di aver mai fatto una infiltrazione intratimpanica di cortisone a nessun paziente.

Per alcuni pazienti potrà essere opportuna la prescrizione di farmaci ansiolitici (diamo la preferenza allo Xanax), a basso dosaggio, che non debbono però essere semplici sostituiti del buon rapporto medico-paziente. Decisamente sconsigliabili sono invece l’assunzione protratta di diuretici, per la loro tossicità sia a livello renale che per lo stesso labirinto (almeno alcuni), e di neurolettici (Torecan), che debbono trovare il loro giusto impiego solo quale terapia d’emergenza in occasione di una prolungata crisi vertiginosa e non come terapia di mantenimento.

Primi timidi approcci con i neurofarmaci? In seguito tutti li mandavo dallo psichiatra che collaborava con me e lui iniziò a trattare seriamente il paziente con neurofarmaci e solo anni dopo fu deciso (d’accordo con lui) che avrei potuto continuare la stessa terapia da solo senza far pagare al paziente pure questo. Giustissima la frase contro diuretici (che però molti continuano ad usare sebbene siano passati ulteriori 16 anni ) e Torecan, che però come detto non a proprio nessuna indicazione, manco come terapia d’emergenza (ripeto, si vede che lo usavo, ma io proprio non ricordo questo).

In alcuni casi con crisi molto frequenti, prescriviamo un ciclo di infusioni endovenose di mannitolo, quale terapia d’urto per bloccare la riacutizzazione della malattia. Recentemente abbiamo iniziato a prescrivere terapie specifiche sulla base dei risultati degli esami di laboratorio effettuati, integrando il trattamento dietologico, che in tal caso può essere progressivamente “alleggerito” con trattamenti mirati in base al problema riscontrato.  Proprio alla luce di tali nuovi dati e modo di agire abbiamo iniziato a trattare i pazienti, ove necessario, anche con brevi cicli a basso dosaggio di corticosteroidi ed anti-istaminici o con altri farmaci che agiscano a livello ormonale, il tutto senza particolari effetti collaterali.
In realtà l’impiego di corticosteroidi nella Meniere era già stato sperimentato con scarso successo da molti altri ricercatori in passato, ma riteniamo che le cause del fallimento fossero più dovute all’incostanza del trattamento ed agli effetti collaterali delle alte dosi somministrate, tra i quali senz’altro, la ritenzione idrica, nociva nel paziente menierico per i motivi ampiamente discussi.

Le fleboclisi erano quelle tradizionali lente e senza carico idrico speciale e non facevano alla fine molto se non in casi isolati e per quello le usavo solo in casi particolari.
Grosso errore fidarsi degli esami di laboratorio, ma sempre cercavo LA CAUSA. Senza far nomi ci fu un periodo tempo dopo che facevo fare il prick test (test cutaneo per allergia) a una dottoressa per poi scoprire che me li faceva tutti allergici per continuare a ricevere pazienti, ma a una verifica con esami del sangue non lo era quasi nessuno. E a parte questo non avevo ancora capito, accecato dal bisogno di cercare la causa (male condiviso con molti pazienti che oggi educo a cercare solo di star bene e non di spendere tutto lo stipendio a cercare cause non trattabili e forse solo coincidenziali), che trovare qualcosa non signifca aver trovato la causa. Ma dovevo ancora crescere.
Sui cortisonici ci avevo preso (bisogna farlo sempre con carico idrico), ma convinto come ero sulla storia della ritenzione idrica generale, e non sapendo che i cortisonici si comportano in due modi, diuretici se predomina la diuresi e antidiuretici (ritenzione) se predomina l’antidiuresi avevo sbagliato il perché servisse l’acqua.

Nei casi più disperati, con vertigini estremamente invalidanti refrattarie ad ogni altro trattamento, si può ricorrere alla sezione selettiva del nervo vestibolare (neurectomia selettiva vestibolare), con conservazione dell’udito, od alla distruzione chirurgica del labirinto (labirintectomia, effettuabile solo nei casi di concomitante grave ipoacusia) con risoluzione definitiva delle vertigini.

Ma per fortuna io non ho mai dovuto far operare un paziente. Le vertigini anche allora riuscivo SEMPRE a controllarle almeno sui pazienti che rivedevo. Diciamo che non ho mai saputo di un paziente che non abbia avuto ottimi risultati sulla vertigine ricorrente. Quindi o sono TUTTI scappati senza dirmelo o non ho avuto fallimenti. Ci tengo a sottolineare una cosa importante che mi fa onore.  A me sarebbe decisamente convenuto farli operare. Avevo un padre famoso neurochirurgo che operava in privato e io potevo operarli insieme a lui. Anche solo con uno-due pazienti coperti dall’assicurazione privata sottoposti a neurectomia vestibolare ogni tanto mi sarei arricchito molto di più che tentando di fare di tutto per renderla non necessaria. E invece mi sono battuto per far in modo che ne uscissero fuori prima e senza nessun intervento. Oggi so che non esistono casi certamente irreversibili di perdita di udito e per quanto sia grave l’ipoacusia mai si può affermare che una parte almeno non possa essere recuperabile (il che non vuol dire che lo sia), quindi comunque la distruzione del labirinto non aveva senso.

La neurectomia è probabilmente l’unica terapia in grado di prevenire con assoluta certezza le cadute improvvise legate alla crisi otolitica di Tumarkin, e deve essere presa in considerazione in tali casi per l’evidente pericolosità intrinseca, con possibili traumi cranici importanti.
Ciò resta vero nonostante tutti i casi di Tumarkin da noi trattati siano oggi da tempo completamente liberi da crisi e cadute, senza necessità di ricorrere alla neurectomia.

E questo si conferma a tutt’oggi anche sedici anni dopo almeno a quanto so io.

In tempi recenti è ritornata in auge la vecchia metodica terapeutica che prevede la distruzione “chimica” del labirinto mediante l’impiego di farmaci vestibolo-tossici (gentamicina), iniettati nell’orecchio medio in varie sedute. 
Sconsigliamo il ricorso a tale metodica, se non nei casi altrimenti intrattabili, avendo seguito numerosi pazienti per i quali la gentamicina ha ottenuto solo una deafferentazione parziale aggiungendo alla presenza di crisi vertiginose (seppur di intensità ridotta) una instabilità intercritica, poco suscettibile di compenso centrale, dovuta al deficit labirintico incompleto. Oltretutto la gentamicina aggrava la perdita uditiva e quindi può essere impiegata solo per i pazienti in cui l’udito sia già totalmente e definitivamente compromesso.

MAI. Anche perché casi veramente intrattabili di vertigini io non ho mai visti. Ovvio che sono intrattabili se il medico si limita a dare una terapia senza “curare” anche l’ansia del paziente e insegnargli a capire la differenza tra avere occasionali recidive magari brevi e leggere e avere una malattia invalidante e limitante.Il che richiede tempo, voglia e fatica. Chi non ha né tempo né voglia e non vuole faticare fa (come faceva) la gentamicina. IO NO!

Conclusione

Nel complesso possiamo affermare che, con l’opportuna terapia è oggi praticamente possibile nella maggior parte dei casi risolvere la sindrome vertiginosa ed anche prevenire il danno uditivo permanente della m. di Meniere purché si intervenga in fase precoce quando l’ipoacusia è ancora reversibile. 
Anche nelle forme avanzate è generalmente piuttosto agevole, sopratutto grazie al particolare trattamento dietologico da noi messo a punto, prevenire l’insorgenza di nuove crisi vertiginose e buoni risultati si sono ottenuti anche sui sintomi uditivi (pienezza, ipoacusia, acufeni).
Il Centro di Otorinolaringoiatria sta al momento effettuando una intensa attività di ricerca clinica su nuovi possibili protocolli di diagnosi e terapia per cercare di individuare nuove possibili cause e nuovi rimedi terapeutici. I primi risultati di tali ricerche sono pubblicati in questo documento.
Con la semplice intuizione sul trattamento della crisi in atto mediante irrigazione del condotto uditivo e con il particolare trattamento dietologico da noi messo a punto, che oltre al controllo della ritenzione idrica permette un rapporto continuativo tra medico e paziente, senz’altro gradito a chi soffre di questa patologia e utile a ridurre gli effetti psicologici negativi della sindrome vertiginosa siamo comunque, già oggi, in grado di ottenere ottimi risultati nella gestione di questa malattia.

Qui non commento nulla… le mie conclusioni di quel che si può fare oggi per tutti i sintomi della malattia, anche a distanza di moltissimi anni dall’esordio, non solo per prevenire vertigini o peggioramenti ma per riportare indietro le trovate sul mio sito www.idrope.com



Vi ringrazio se davvero vi siete sorbiti tutta la lettura di questa pagina (credetemi, ci ho messo molto più io a scriverla) che comunque penso possa essere interessante sia per medici (che tanto non la leggeranno) che per i pazienti. Mi auguro tra 16 anni di poter rileggere questa pagina e di mettere tanto rosso sulle stesse cose che ho scritto oggi, a conferma di ulteriori progressi, ma in parte spero che  a 67 anni non avrò ancora voglia di passare il sabato notte e metà domenica a fare queste cose. 🙂 Ad arrivarci poi.. che come per la Meniere e l’idrope il futuro non lo conosciamo e allora non abbiamo manco diritto ad inventarcelo.

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