Tre autocritiche (costruttive) al ruolo esclusivo dell’idrope per acufeni fluttuanti che nessuno mi ha mai fatto…

Se i medici manco  leggono il mio sito  e si disinteressano completamente all’argomento e i pazienti non hanno conoscenze sufficienti per farle loro le critiche ovvio che sono costretto a farmele da solo.

Ci ho pensato molto, negli anni, perché sono anni che mi pongo alcuni dubbi, ma finora ho ritenuto che potesse essere “pericoloso” fare una autocritica che poteva essere fraintesa come debolezza del ragionamento di base che è fondamentalmente corretto e che è alla base della cura che ne deriva e dei sui indiscutibili successi. E non avrebbe avuto poi nessuna utilità pratica. Ora mi sento pronto per farle delle autocritiche al ragionamento di base perché ho trovato il modo di renderle almeno in parte utili dal punto di vista pratico.

Partiamo dalla base: “Ogni acufene con fluttuazioni di intensità tali da essere evidentemente percepibili nel silenzio in condizioni base, assenza di competizione esterna e mascheramento da parte del rumore e a parità di attenzione prestata è sempre almeno in parte dovuto all’idrope e con l’opportuna terapia anti-idrope, trattabile. Se la fluttuazione determina reversibilità totale e quindi fasi di comparsa e scomparsa dell’acufene , quell’acufene è allora dovuto ESCLUSIVAMENTE  all’idrope e questo esclude danni permanenti come possibile causa di acufene.

Esclusivamente? Forse NO…

Con la mia ben nota mania degli esempi pratici, pensate al cambio tra due valute ad esempio tra euro e dollaro e alle sue fluttuazioni. Se non prendete come riferimento un altra valuta non avete nessun modo di saper se la variazione è dovuta a aumento o riduzione del valore dell’uno o dell’altro. E’ il dollaro che cresce o l’euro che cala?.. o magari entrambi? Ma se poi confrontate con altre valute e vedete che una delle due perde o guadagna con tutte le altre mentre l’altra magari non cambia, potete darvi una risposta.
Dire solo.. l’euro scende o cala comparandolo a una sola valuta quindi non tiene conto della variazione dell’altra componente di riferimento della “coppia”.. Questo ragionamento avrebbe senso solo se una delle due valute avesse valore fisso immodificabile. Ad esempio se il dollaro avesse sempre lo stesso valore fisso un eventuale variazione del cambio tra le due potrebbe solo ovviamente essere imputata a maggior o minor valore dell’euro.

Nel mio modello-teoria (che poi tanto teoria non è basandosi su dati certi di anatomia e fisiologia) io tengo sempre conto di un solo valore… l’intensità dell’acufene come espressione di una aumento o riduzione del fenomeno che lo “produce”…

Ma.. e se esistessero anche meccanismi di tipo inibitorio o elementi intermedi tra quella produzione e l’effettiva percezione finale o comunque in grado di agire da cofattori insieme all’idrope stesso?

Tre elementi che certamente potrebbero essere in causa come cofattori in effetti ci sono e forse è il caso che si cominci a tenerne conto sebbene  sia assolutamente confermato che nessuno di loro è il responsabile primario della creazione del segnale bioelettrico che giunto a livello di coscienza definiamo “acufene”.

L’amplificazione cerebrale, la tuba di Eustachio, l’articolazione temporomandibolare.

Attenzione, nessun passo indietro o mea culpa.. Confermo assolutamente che la tuba di Eustachio e le patologie dell’orecchio medio non sono in nessun modo in grado di creare un acufene e ovviamente manco l’articolazione temporomandibolare e che da solo il cervello non si produce acufeni (quanto meno non a livello di corteccia cerebrale,  meccanismi sottostanti a livello delle vie uditive potrebbero in effetti “creare” un acufene fisso ma non ne sappiamo nulla).

In questa mia “autocritica” mi limiterò non solo a mettervi la “pulce nell’orecchio” (magari le pulci mangiano gli acufeni :-)) per stimolare il ragionamento, ma acennerò anche a possibili implicazioni che intendo presto tradurre in pratica ove possibile.

AMPLIFICAZIONE CEREBRALE E MECCANISMI INIBITORI

E se esistessero dei circuiti neuronali in grado di modificare la percezione dell’acufene a parità di meccanismo produzione? E se questi meccanismi inibitori a volte più efficaci e a volte meno fossero in parte responsabili delle fluttuazioni di percezione dell’intensità dell’acufene? E’ possibile che l’efficacia indiscutibile dei neurofarmaci agisca non solo quale ombrello antistress o come riduzione dell’ansia anche su qualche aspetto di tipo inibitorio potenziandolo sebbene non sappiamo quale e dove il sistema avverrebbe questa azione. Quel che non sapete infatti è che con certezza documentata oltre a un flusso di segnali nervosi tra orecchio e cervello esiste anche un flusso contrario molto minore di segnali elettrici tra cervello e orecchio ma nessuno ha mai assolutamente capito a cosa serva. Inoltre ma questo potrebbe comunque agire a livello dell’idrope esiste una innervazione neurovegetativa dell’orecchio che potrebbe determinare variazione della secrezione con un meccanismo complementare a quello dell’ormone antidiuretico a me tanto caro.

Applicazione pratica possibile: Non ci sono test specifici purtroppo per valutare questo aspetto ma potrebbe avere un senso proporre una base di neurofarmaci a dose ridotta priva di qualunque effetto collaterale da mantenere per più tempo come stabilizzatore aumentando la dose del farmaci o dei farmaci (bisognerebbe capire anche quale potrebbe avere questo effetto di tipo inibitorio considerato che io associo più farmaci) al bisogno per gestire al meglio le fluttuazioni senza dovere per forza ricorrere a una terapia costantemente a dosi alte. Ho avuto conferma che questo si può fare senza problemi purché la variazione del farmaco sia proporzionalmente contenuta e mantenuta solo per pochi giorni al massimo, ma devo essere io a prescrivere questo di volta in volta, quindi che a nessuno venga per ora in mente di applicarlo su se stessi.
Potrebbe essere, comunque, se efficace una bella rivoluzione nella terapia con neurofarmaci.

RUOLO DELLA TUBA DI EUSTACHIO E DELL’ORECCHIO MEDIO

Per chi non lo sapesse la tuba di Eustachio è quel condotto in parte fibrocartilagineo e in parte osseo che  mette in comunicazione l’orecchio medio con lo spazio retrostante le cavità nasali, ovvero il rinofaringe.

tuba

Sia ben chiaro: l’acufene deriva solo ed esclusivamente dall’orecchio interno e quindi non da otiti, problemi nasali o disfunzione tubarica.. ma…

Come molti sanno io già propongo da tempo in terapia anche insufflazioni con Otovent che aumentando la pressione dell’orecchio medio la trasmettono attraverso la finestra rotonda (unico punto di confine “debole” non costituito da robusta  parete ossea dell’orecchio interno, ma solo da una piccola membrana mobile, a parte la finestra ovale dove si inserisce la staffa) allo scopo (almeno secondo la mia idea) di “spingere” per quanto sia possibile farlo i liquidi in eccesso verso il loro punto di naturale deflusso e riassorbimento, il sacco endolinfatico.  Sullo stesso principio si basa inoltre anche la possibile efficacia della terapia iperbarica che ai fini dell’orecchio interno altro non fa che dare pressione (non è l’ossigeno ad aiutare ma la pressione)

E l’Otovent spesso fa… ma fa davvero solo quello o magari cura anche una insufficienza tubarica che pur non producendo di sicuro l’acufene potrebbe avere un ruolo?

Immaginate un altro esempio che spesso uso. Molti sanno che a Roma quando piove alcune strade diventano fiumi perché non funzionano i tombini. Ovvio che la causa primaria è la pioggia, ma se i tombini scaricassero adeguatamente il problema sarebbe senz’altro ridotto o richiederebbe un diluvio più intenso per dare in effetti delle conseguenze.

E se una non corretto funzionamento della tuba determinasse una ridotta capacità di scarico della pressione dell’orecchio medio e quindi questo impedisse a sua volta con meccanismo in direzione contraria a quello con cui dovrebbe agire l’Otovent, un adeguato scarico della pressione da parte dell’orecchio interno? In tal caso se così fosse a parità di volume dei liquidi la loro pressione seppur stiamo parlando di quote minime (ma chi lo sa quali quote servono a dare sintomi) potrebbe variare a seconda della capacità di scarico della tuba… E in effetti il sintomo che definiamo “fullness” ovvero il senso di pressione o orecchio chiuso spesso associato ad aumento transitorio dell’acufene, potrebbe derivare dall’orecchio medio (pur se dipendente dall’idrope dell’orecchio interno) piuttosto che non non direttamente dall’orecchio interno dove in effetti fibre nervose sensibili agli effetti pressori non sono mai state riscontrate.

Non sarà quindi il caso di dare maggior importanza alla tuba e alla sua capacità di equalizzazione pressoria rispetto a quanto (anche per combattere chi erroneamente attribuisce a naso tuba e catarro, l’ORIGINE PRIMARIA degli acufeni il che è assurdo)?

Qui i test diagnostici ce li abbiamo eccome e sono alla portata di tutti e possono essere fatti ovunque anche se poi di fatto raramente vengono eseguiti. Mediante l’impedenzometria infatti ma anche da soli anche se in modo meno preciso e meno obiettivo è possibile valutare la capacità della tuba  di smaltire l’eccesso di pressione dato con una manovra di Valsalva ovvero autoinsufflando l’orecchio chiudendosi le narici e spingendo (la cosiddetta manovra di compensazione che si fa durante una immersione o in aereo in fase di atterraggio). Io li facevo regolarmente quando facevo ancora esami ed in effetti riscontravo spesso anomalie monolaterali e spesso proprio dal lato dell’acufene o dell’idrope sintomatico in caso di problemi da un lato solo.

drenaggioE infatti questa cosa la sospetto da tempo  e già molti anni fa mi portò a proporre quale ulteriore ausilio terapeutico l’inserzione di un tubicino di ventilazione (drenaggio) attraverso la membrana del timpano (cosa già proposta da molti altri prima di me in realtà anche per l’idrope e da me “copiata”), una semplice procedura nata in realtà per togliere il catarro dall’orecchio medio e prevenirne la riformazione. Anzi per un certo periodo di tempo questo è stato proposto sistematicamente a quasi tutti i pazienti visto che nella mia “clinica” avevo anche la mia sala operatoria personale e la cosa era facile quindi da attuare. Ma si trattava pur sempre di una procedura chirurgica, con dei costi per il paziente, peraltro e alla fine anche se la procedura stessa offriva perfino il vantaggio di potersi auto-somministrare cortisone nell’orecchio, non verificando vantaggi tali da giustificare la procedura in TUTTI i pazienti l’ho abbandonata.

Non avrebbe alcun senso in effetti proporla sistematicamente a tutti ma perché non farlo con i casi più difficili, con quelli che nonostante tutto continuano ad avere evidenti fluttuazioni, soprattutto se l’auto-esame di screening (che possono fare tutti in un attimo da soli), magari confermato da test di funzionalità tubarica con impedenzometria, rivelasse che in effetti la tuba scarica meno?

Purtroppo qui tra il dire e il fare c’è di mezzo… il dottore.

Io ormai come sapete da anni faccio praticamente solo consulenza via skype e non avrebbe senso cambiare le cose solo per questo credo  8anche considerato che i miei pazienti vengono da tutta Italia (mentre io in Italia non vivo più da anni) e da tutti i continenti, e purtroppo la quantità di disponibilità alla collaborazione della maggior parte miei colleghi specialisti è pari a quella di una zanzara alla quale chiedi per favore di non pungerti.

Mé poiché citando il noto film Pretty Woman (quello stupendo con Richard Gere e Julia Roberts), “Non sono mai gentili con la gente: sono gentili con le carte di credito” e considerato che di per sé la procedura (in anestesia locale) non costa tanto (qualche centinaio di euro al massimo se non sono ladri) e la possono davvero fare in tanti (oh, poi al peggio mi organizzerei io se funzionasse per fare delle sedute in Italia ogni tanto e farne io un po’ in serie a chi ne ha davvero bisogno che alla fine guadagnare non fa schifo manco a me :-), non sarà il caso di vedere se qualche specialista locale fosse disposto a collaborare in tal senso a condizione che lo specialista in questione si limiti a fare il chirurgo e a fare questo buchino nel timpano e inserirvi il tubicino di ventilazione senza dire o proporre  nulla di altro sull’acufene (almeno non prima di aver capito cos’è un acufene 😦 ) ?

Qualche volta la cosa in realtà a qualche paziente la ho già accennata… ma inserirla come procedura di routine nei soli pazienti in cui la terapia non sembra essere sufficientemente efficace a controllare le fluttuazioni (migliorano tutti in realtà ma a volte non basta) o quando siano controindicate altre terapie utili (ad esempio cortisone, uso di neurofarmaci, fleboclisi o la stessa camera iperbarica il cui problema oggi sta in realtà nella distanza magari da dove il paziente vive e nel costo a carico del paziente più che reali controindicazioni mediche) potrebbe qualcosa e forse non poco alla terapia quanto meno in casi selezionati.

Ma il cosiddetto drenaggio transtimpanico (che in realtà nel nostro caso “drenerebbe” solo pressione e non liquidi come quando lo si usa per far uscire il catarro bloccato nell’orecchio) non è peraltro l’unica soluzione… Cosa impedisce a quella tuba di funzionare correttamente pur senza essere completamente bloccata (altrimenti avrei altri problemi come l’inevitabile accumulo di catarro nell’orecchio medio). Ad esempio un muco vischioso e “colloso” che potrebbe rendere più difficile la separazione delle pareti morbide della tuba tra loro e quindi la sua apertura, o un suo rigonfiamento (edema – magari anche questo giustifica l’efficacia del cortisone).. quindi perchè non provare ad aggiungere… attenzione che qui faccio una rivoluzione .. a tutti .. un mucolitico (sciogli-muco) in terapia e vedere che succede.

Mucolitico..per acufeni…? La Torre è impazzito… ? No, purtr0ppo solo continuo con questo brutto vizio di pensare che mi accompagna da molti anni e che da molti anni applico nel mio lavoro. E no, non sono impazzito, se avete seguito il ragionamento fatto finora… Non sarebbe né per l’idrope né per gli acufeni ovviamente, sarebbe per vedere se questo permette alla tuba di aprirsi più facilmente e di smaltire meglio semmai l’eccesso di pressione trasmesso all’orecchio medio dall’idrope dell’orecchio interno, nell’eventualità che a volte magari non sia l’idrope a variare (ovvero il volume di liquido in eccesso, che ovviamente ci deve essere o non avremmo l’acufene) quando varia l’intensità, ma la maggior o minor capacità della tuba di compensarlo.

ATM (articolazione temporo mandibolare) e ACUFENE: davvero nessun rapporto?

Non provate nemmeno per un attimo a pensare che io intenda togliere dal mio video sugli acufeni Totò che dice a chi (immaginariamente) sostiene questo: “Ma mi faccia il piacere“. Eventuali disfunzioni dell’articolazione NON POTRANNO MAI CAUSARE ACUFENI O ESSERE LA PRIMA CAUSA DI ACUFENI ma semmai solo di veri rumori oggettivi percepiti dall’orecchio che non sono acufeni.

Ma se qualcuno sapesse leggere le mie espressioni (maschero bene) potrebbe capire l’enorme imbarazzo che ho quando un paziente, e capita spesso, mi chiede perché allora quando muove la mandibola l’acufene si modifica o compare un nuovo rumore.

Non lo so, questa è la verità, però anche basandomi su esperienza personale (succede in modo evidente anche a me personalmente, posso solo fare tre ipotesi che sono quelle che senza troppa convinzione in realtà, giro al paziente.

1. Aumento della percezione cerebrale come avviane ad esempio facendo qualunque contrazione muscolare anche fuori dalla muscolatura masticatoria? Poco credibile in realtà.

2. Presenza di un ligamento (anzi due, il ligamento anteriore mediale e il ligamento discomalleolare) tra atm e martello, un ossicino dell’orecchio medio, che quindi possa cambiare qualcosa modificando la posizione della staffa e quindi agire in qualche modo sulle pressioni dell’orecchio interno? Complicato da immaginare ma potrebbe avere un senso, o magari generare un altro tipo di rumore meccanico che crediamo acufene. In alternativa potrebbe essere invece una attivazione del muscolo tensore del timpano che potrebbe avere un ruolo, e alcuni già ne parlano, nella regolazione delle pressioni dell’orecchio interno e quindi dell’idrope.

3. Stiramento della capsula articolare? Accettabile per un ronzio come nel mio caso personale ma meno spiegabile per un eventuale fischio. Nel mio caso (e quindi probabilmente non solo nel mio) è anche l’ipotesi più probabile perché inserendo un fonendoscopio nel condotto uditivo si può sentire.

4. Modifica delle apertura tubarica (anatomicamente sono in relazione)? Ci può stare, soprattutto se si accompagna a variazione della fullness (senso di orecchio chiuso) ma non spiegherebbe come l’aumento/modifica dell’acufene senza ritardo o senza latenza si verifichi esattamente con la modifica della posizione della mandibola e scompaia esattamente nel momento in cui si fa tornare la mandibola nella posizione originaria.

Quest’ultima considerazione mi porta a pensare più all’ipotesi meccanica diretta (ipotesi 2 o 3) come responsabile nella maggior parte dei casi.

Cosa si può fare a livello diagnostico?

kinesiografia.jpgIn passato faci studiare dal mio consulente gnatologo oltre 100 pazienti in sequenza con acufeni con la kinesiografia computerizzata mandibolare (vedi figura) che studia la dinamica della occlusione e l’articolazione, non riscontrando MAI (e il dato mi sorprese perché credevo che anche prendendo persone a caso nella popolazione generale ci fossero più casi positivi). Il mio onestissimo e competente consulente, Il Dott. Fabrizio Panti di Roma, che avrebbe avuto tutto l’interesse peraltro a trovare pazienti da mettere in trattamento non ne trovò nemmeno uno all’epoca nel quale fosse giustificabile mettere un bite sulla base delle alterazioni di movimento documentabili con l’esame. E questo indirettamente ci dice già che non dobbiamo ricorrere al bite come terapia che infatti è noto togliere soldi ma non acufene.

Potrebbe essere invece utile, sempre usando l’impedenziometro eseguire quel test di funzionalità tubarica già citato parlando del possibile ruolo della tuba sia con la mandibola in posizione normale sia in progenismo forzato (ovvero con la mandibola portata forzatamente in avanti) nonché a bocca aperta e a bocca chiusa, e valutare anche con una tecnica in realtà non complicata se lo si sa fare  eventuali modifiche dell’impedenza dell’orecchio medio in occasione di movimento mandibolare.

Solo che a differenza delle considerazioni su neurofarmaci e tuba qui qualunque riscontro non avrebbe alcuna applicazione pratica ai fini della terapia, visto che al paziente non credo interessi assolutamente ai fini della cura, togliere il momentaneo transitorio aumento o modifica dell’acufene nel momento in cui fa volutamente un movimento anomalo della mandibola solo allo scopo di verificare l’aumento o meno dell’acufene. A livello puramente scientifico sarebbe interessante e quindi magari perché no, chiederò ai pazienti di farlo se la cosa sarà fattibile e semplice, ma certamente non per questo ricorrerò a un bite o un intervento chirurgico per sezionare quei legamenti o il tendine del tensor timpani (sarebbe prematuro ora quanto meno in assenza di alcuna certezza), anche qualora si riscontrasse una positività di un determinato test.

Ma anche questo apre comunque un possibile futuro livello di ricerca.

CONCLUSIONE

Mentre quindi per il discorso sull’aumento transitorio e volontariamente provocabile dell’acufene per movimento della mandibola possiamo nella pratica fare ben poco, di utilità pratica e applicabile sin da ora è il ragionamento circa l’uso dei neurofarmaci a dosi variabili e sull’eventualità di impiego di mucolitici e se necessario e solo in casi selezionati dell’inserimento del drenaggio.
Se alcuni miei pazienti attuali o pregressi lamentassero nonostante la terapia ancora fluttuazioni eccessive dell’acufene tali da richiedere una cura, contattatemi per valutare anche queste possibilità a livello sia diagnostico che terapeutico

 

 

 

 

4 commenti

Archiviato in Acufeni, Diagnosi, Generale, Idrope e ADH, Terapia

4 risposte a “Tre autocritiche (costruttive) al ruolo esclusivo dell’idrope per acufeni fluttuanti che nessuno mi ha mai fatto…

  1. Anna campione

    Per il momento le mie fluttuazioni benché forti sono sopportabili perché non durano molto…ma se la situazione dovesse peggiorare nessun problema a integrare la terapia….. Grazie dott La Torre…

  2. Giuseppe

    Credo che maggiore approfondimento debba essere posto soprattutto alla correlazione (come nella parte centrale delle sue considerazioni espresse) ed in base esclusivamente alla mia patologia ed al suo specifico percorso, sono le interconnessioni degli acufeni (o della natura che li produce) con il sistema neurologico. Faccio un esempio inizia l’acufene per poi passare ad una fase di ronzio di base il quale interessa o fa interessare in qualche modo un meccanismo che produce o invia segnali neurologici che innescano una distorsione del suono creando un effetto rimbombo ed abbassando l’udito. Ma allo stesso tempo non credo che i neuro farmaci possano impedire tale stato. Sicuramente leniscono in qualche modo lo stato ansioso, ma a mio parere non influiscono assolutamente alla cura o alla scomparsa anche temporanea, tant’è (sempre nel mio caso) che da quando sto facendo assumendo in maniera regolare i 2 farmaci le “ricadute” sono state più frequenti

  3. fabio

    Dott. sei un grande, molti dei tuoi dubbi sono anche i miei e malgrado il mio modesto bagaglio professionale ( sono anch’io un Dott. ma delle piante !!!) sono già diversi mesi che sto facendo le tue stesse riflessioni e infatti sto utilizzando l’omeopatia per il controllo dello stress/ansia, l’otovent per la tromba di eustacchio e i mucolitici (fluimucil) in caso di raffreddore fanno diminuire gli acufeni. Mi rimane il dubbio della cervicale ( di cui soffro) che in alcune giornate mi fa peggiorare il disequilibrio (oltre al dolore e al cerchio alla testa) che però controllo con 1 / 2 okitask.
    Fabio Zaffignani

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