Come si fa la diagnosi dei disturbi dell’orecchio senza ricorrere agli esami e cosa possiamo sapere già dai sintomi? (e cosa non possiamo sapere comunque?)

Sebbene tradizionalmente per la diagnosi dei disturbi da orecchio (quando gli specialisti arrivano poi a capire che è sempre l’orecchio) si tenda a ricorrere ad esami, la verità è che nella maggior parte die casi questi non sono necessari e questo è il motivo per cui io ormai da anni posso benissimo seguire i pazienti mediante consulenze audiovideo.

In questo articolo esaminando ogni disturbo e sintomo che può originare dall’orecchio (in toto, esterno medio e interno) e con una premessa di carattere generale sul significato della diagnosi vedremo cosa si può diagnosticare senza esami e dove invece gli esami, o la valutazione diretta dell’orecchio hanno un ruolo o addirittura sono indispensabili.

IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Con questo termine intendiamo l’individuare la diagnosi corretta tra le “POSSIBILI DIAGNOSI ALTERNATIVE”.  Bene.. scoprirete leggendo qui che per alcuni tipi di disturbi non esistono alternative e che la diagnosi possibile è una sola. Non deve essere considerato diagnosi differenziale ad esempio domandarsi se un acufene viene dall’orecchio o dal fegato, o dalla cervicale, visto che questi ultimi due mai potrebbero dare acufeni.  Sarebbe come domandarsi se una donna può avere un disturbo derivante dalla prostata. Esami a tappeto per studiare l’intero corpo umano mostrano solo l’ignoranza di base di chi li richiede.  Sarebbe come se vi dicessi di trovarmi su una cartina dove si trova lo stato del Bhutan (posto meraviglioso peraltro) dicendo che si trova in Asia, e voi girate il mappamondo guardando tutti gli stati di tutti i continenti per cercarlo, solo perché manco sapete cos’è o dove si trova l’Asia. Le basi.. in medicina sono importanti. Se un medico manco sa dove come è fatto e come funziona il corpo umano, può aver gran fama di medico sapiente o di professorone ma di fondo resta un ignorante.


 

Parte I – Concetti generali

UNA DIAGNOSI O PIU’ DIAGNOSI? IL NESSO CRONOLOGICO NON GIUSTIFICA LA DIAGNOSI UNICA.

E chi lo ha detto che un paziente che presenta più sintomi o disturbi debba avere per forza una causa unica alla base di tutto? Uno dei più grossi errori della medicina  è quello di cercare di arrivare ad una diagnosi esclusiva unica per tutto, dimenticando che il paziente può avere più cause o meccanismi che potrebbero essere correlati tra loro ma anche completamente scollegati. Ciascun sintomo o disturbo va considerato e analizzato in modo individuale salvo poi effettuare una sintesi finale. Se un paziente ha acufene e prurito all’orecchio, poiché ad esempio il primo non deriva MAI dall’orecchio esterno e il secondo deriva sempre e solo dall’orecchio esterno, è ovvio che non possiamo accorparli in una unica diagnosi cercando una eventuale patologia unica, che non troveremo mai, che si presenti con entrambi i sintomi. Ma il prurito potrebbe essere conseguenza del fatto che il paziente convinto che l’acufene derivi da orecchio sporco abbia insistentemente pulito l’orecchio esterno lesionando la pelle con conseguente infezione e prurito ed ecco che allora i due eventi si ricollegano anche cronologicamente ma restano legati a due cose del tutto differenti. Un altro esempio potrebbe essere la comparsa di vertigini precedute sempre da dolori alla cervicale. Entrambi i disturbi hanno dietro un meccanismo secondario allo stress, l’idrope nel caso delle vertigini e la contrattura muscolare dei muscoli estensori del collo nel caso del dolore cervicale. Esiste quindi un elemento in causa comune e una terapia antistress che agisca sulla causa comune può giovare ad entrambi ma poi i disturbi sono completamente separati in termini di sede e meccanismo e curando un sintomo (ad esempio dando antidolorifici per il dolore cervicale o con un massaggio locale) non si ottiene assolutamente nulla sull’altro… visto che non esiste alcuna correlazione reciproca uni- o bi-direzionale causa-effetto tra i due disturbi.

Di base ricordate che un sintomo non CREA un altro sintomo, senza passare per un meccanismo in causa che può essere lo stesso o differente.

Inoltre, non bisogna dimenticare che a volte un determinato meccanismo è a sua volta sostenuto da un altro, a sua volta stimolato da una eventuale causa primaria, che magari nemmeno è più presente ma ha lasciato conseguenze. E’ il caso dello stress in relazione a molti disturbi dell’orecchio. Ma lo stress non è LA CAUSA primaria.. bensì parte del meccanismo che porta ai sintomi.

DOBBIAMO CURARE DISTURBI NON DEFINIZIONI O SINDROMI

Quando parliamo di orecchio (ma questo vale per molti altri settori della medicina) uno degli errori più comuni è quello di saper fare diagnosi solo se i sintomi si presentano in associazione tra loro sotto forma di sindrome cosa che avviene sui libri e non nella vita reale. Un caso tra tutti la malattia o sindrome di Meniere. Quando poi qualcosa non torna rispetto al quadretto da manuale imparato sui libri (che non insegnano la medicina, la quale si impara con i pazienti) si inventano altre sindromi e sindromette varie… (per le vertigini ne abbiamo a dozzine) inesistenti.  I sintomi vanno capiti a uno a uno e trattati individualmente e non accorpati in una diagnosi da manuale…

COSA SIGNIFICA FARE UNA DIAGNOSI? MA LA DIAGNOSI CI SERVE SEMPRE PER PROPORRE UNA TERAPIA?

Fare una diagnosi “completa” significa essere in grado di rispondere a tre domande:

  1. Qual’è l’apparato e nell’ambito di questo l’organo e nell’ambito di questo l’eventuale parte di quell’organo responsabile di quello specifico sintomo o disturbo? (organo di origine)
  2. Qual’è la causa primaria all’origine del tutto? (eziologia)
  3. Con quale meccanismo questa causa primaria porta al disturbo o sintomo? (patogenesi)

Bene, o meglio male… nell’ambito di molti disturbi in medicina e anche dei disturbi dell’orecchio in particolare questa risposta così completa non la sappiamo e non la possiamo dare.

La buona notizia è che in realtà molte volte non ci serve nemmeno perché siamo in grado lo stesso di curare anche senza sapere o individuare tutto. Si chiama criterio ex-juvantibus ovvero..  ottenere una diagnosi a posteriori dall’efficacia della cura. E’ criterio in realtà moto pericoloso se usato in modo non corretto che porta spesso ad attribuire remissioni spontanea in coincidenza con la terapia e terapie di per sé inutili o che sono state utili ma in modo indiretto.

Una terapia può infatti essere diretta sull’organo, indipendentemente da eziologia o patogenesi (come è il caso di molte terapia chirurgiche ad esempio), sull’eziologia, (ad esempio per terapie farmacologiche mirate), o sulla patogenesi. In quest’ultimo caso pur non sapendo la causa se conosciamo il meccanismo possiamo agire su quello, indipendentemente dalla causa che ha attivato quel meccanismo.

A volte non possiamo sapere nemmeno quello, nemmeno avere la certezza sul meccanismo.

E non sempre tutte le possibili diagnosi sono effettivamente trattabili il che a volte ci costringe a proporre una possibile terapia unica, quando non siamo in grado di sciogliere il dubbio diagnostico, né con esami né senza.

Questo è quasi sempre  il caso con i disturbi di cui mi occupo.
“Non potendo effettuare terapia specifica sulla SEDE – che conosco ma non è modificabile direttamente – né sulla CAUSA primaria – che non conosco – agisco sul MECCANISMO, certo o possibile, ma comunque unico trattabile, con il quale la CAUSA primaria – che non conosco – genera o ha generato il sintomo nella SEDE che conosco ma sulla quale non posso agire direttamente”.

Sembra uno sciogli-lingua  ma è grazie a questo concetto che sono in grado di curare tanti pazienti giudicati intrattabili solo perché… non conosciamo la causa.

Ad esempio se ho un paziente con una ipoacusia neurosensoriale sono perfettamente in grado di affermare che il problema è l’orecchio interno (confermandolo con un esame audiometrico magari) ma non posso agire su questo direttamente con una asportazione chirurgica dell’organo malato che allora sarebbe poi completamente sordo da quel lato. Non sono assolutamente in grado di conoscere l’eziologia primaria ovvero il perché davvero gli è venuto questo problema, e se mancano fluttuazioni o variazioni dell’udito, nemmeno di dire se ci sia un danno permanente o no. Ma poiché esistono solo tre possibili alternative (ovvero che abbia un danno permanente non trattabile o che abbia una condizione reversibile con la terapia o che abbia una combinazione di entrambi) che altro posso fare se non la terapia della condizione reversibile, sperando funzioni visto che il danno permanente comunque non è trattabile in alcun modo? Che senso ha rifiutare al paziente il tentativo di cura solo perché non posso avere una diagnosi di certezza assoluta nemmeno sul meccanismo, per non parlare della causa primaria, peraltro spesso non trattabile comunque in quanto evento pregresso e già verificatosi?

UN ORECCHIO PER LATO? NO, TRE!

Ai fini della diagnosi dovete dimenticare per un momento il concetto di orecchio come organo unico ma capire che l’orecchio è da un punto di vista della embriologia (come si sviluppa) e della patologia, formato da tre zone distinte, orecchio esterno (in relazione con il mondo esterno e di fatto, simile alla pelle e con patologie simili), medio (in relazioni con il naso e la gola e l’apparato respiratorio e pertanto affetto da patologie simili) e interno.  Guardate cinque minuti questo mio video se non lo conoscete prima di passare alla seconda parte di questo articolo.


PARTE II – Diagnosi differenziale dei singoli disturbi

DOLORE ALL’ORECCHIO  (Termine medico = OTALGIA)

  • SEDE: Può derivare anche da sedi diverse dall’orecchio perché a volte dolore derivante dalla gola, dai denti  o dall’articolazione temporo-mandibolare ad esempio può essere percepito come proveniente dall’orecchio. Quando deriva dall’orecchio però non è mai dall’orecchio interno ma solo dall’orecchio esterno o medio, sebbene il senso di pressione (fullness) possa a volte essere riferito erroneamente come dolore.
  • MECCANISMO: la causa del dolore originato nell’orecchio medio o esterno è quasi sempre di tipo infiammatorio (OTITE ESTERNA o OTITE MEDIA) e spesso di tipo infettivo da batteri (sensibili agli antibiotici) o talvolta da virus. Le infezioni da funghi dell’orecchio esterno generalmente non sono molto dolorose.
  • CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario
  • COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? La visita dello specialista guardando l’orecchio è in questo caso indispensabile.

PRURITO

  • SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio esterno sebbene non necessariamente il problema è solo localizzato in quella sede ma mai dall’orecchio medio o mai dall’orecchio interno
  • MECCANISMO: Infiammazione non infettiva, infezione (sopratutto da funghi), eczema, allergia o semplice irritazione o malattie diffuse della pelle che si manifestano ANCHE nell’orecchio.
  • CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario
  • COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? La visita dello specialista in questo caso è indispensabile ma a volte per la terapia ci capiscono più i dermatologi che non gli otorinolaringoiatri.


ABBASSAMENTO DELL’UDITO (termine medico IPOACUSIA)

  • SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio ma nell’ambito di questo da ogni sezione (orecchio esterno, medio interno).
  • MECCANISMO: Molteplici ma diversi per le diverse forme (ipoacusia trasmissiva o neurosensoriale). Ad esempio otiti, tappo di cerume, catarro dell’orecchio medio o otosclerosi sono responsabili di ipoacusia trasmissiva (da difetto di amplificazione) che si manifesta solo con riduzione del volume percepito, mentre una ipoacusia da idrope o da danno permanente delle cellule ciliate o del nervo acustico comporta anche una alterazione qualitativa dell’udito, il che già permette spesso di distinguere di solito le due cose senza ricorrere a un esame audiometrico.
  • CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario.
  • COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Sopratutto riflettere sulle caratteristiche del disturbo. Ad esempio un tappo di cerume può dare ipoacusia solo in modo improvviso e con una alterazione solo del volume come per ogni ipoacusia trasmissiva, e mai fluttuante. L’ipoacusia da otosclerosi è sempre lentamente progressiva e mai fluttuante o reversibile spontaneamente. L’ipoacusia da danni permanenti delle cellule ciliate (intrattabile se non con il ricorso a protesi acustiche) è obbligatoriamente indipendentemente dall’esordio improvviso o progressivo, mai fluttuante o spontaneamente reversibile. L’ipoacusia da idrope invece può essere fluttuante  o anche apparentemente persistente.
    Ai fini pratici sebbene l’esame audiometrico sia sempre utile a quantificare la perdita e anche mediante l’esecuzione corretta dell’esame comparando la via aerea alla via ossea, a distinguere ipoacusia trasmissiva o neurosensoriale (cosa spesso già possibile con la valutazione dell’aspetto qualitativo/quantitativo del problema) conta molto più quanto riferisce il paziente che non cosa dice l’esame nel senso che è ipoacusia il disturbo riferito dal paziente, non la presenza di riduzioni nell’esame magari solo per alcune frequenze, delle quali il paziente nemmeno si rende conto.
    Nel trattare una ipoacusia ai fini pratici peraltro dobbiamo valutare se serve anche trattamento per altri disturbi dell’orecchio interno, nel qual caso non mi servono esami perché come vedremo tra poco acufeni e vertigini non possono mai derivare da altra sede e comunque, quindi, non potendo trattare danni permanenti, per quanto detto sopra nelle premesse generali, posso procedere con la cura dell’idrope anche senza esami dovendo comunque trattare altri sintomi con la stessa terapia. Salvo poi chiederli quando magari una volta trattato con successo acufeni e/o vertigini il problema ipoacusia persistesse ed è allora indispensabile evitare di proseguire terapie per idrope quando magari il problema residuo è una otosclerosi… che però non può dare a sua volta acufeni o vertigini.
    L’esame audiometrico diventa indispensabile invece per la quantificazione della perdita uditiva in caso si debba ricorrere a protesizzare l’orecchio.
    Altri esami possono rendersi necessari per situazioni specifiche come l’impedenzometria e i potenziali evocati uditivi, ma in generale per poter mettere il paziente in terapia quando l’ipoacusia non è l’unico sintomo da trattare (nel qual caso l’esame di conferma mi serve) posso avviare tranquillamente terapia senza alcuna conferma diagnostica per quanto detto sopra.
    Ogni ipoacusia neurosensoriale monolaterale (da un solo lato) o fortemente asimmetrica richiede anche i potenziali evocati uditivi o una risonanza magnetica per escludere un possibile neurinoma dell’acustico, evenienza comunque molto rara.

SENSO DI PRESSIONE NELL’ORECCHIO O DI ORECCHIO CHIUSO (definito con termine inglese FULLNESS)

Nota: anche se qui li accorpo di solito il senso di pressione vero e proprio, di spinta, è quasi esclusivamente dovuto all’idrope mentre quanto segue vale per il senso di orecchio chiuso o bloccato, sintomo “fisico” che sebbene possa associarsi a ipoacusia va ben distinto dalla riduzione dell’udito. Ma siccome i pazienti spesso faticano a distinguere pressione da orecchio chiuso i due disturbi vengono accorpati con il termine FULLNESS.

  • SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio ma da tutte e tre le sezioni (esterno, medio, interno) sebbene per ciascuna con specifiche caratteristiche e per specifici disturbi e non per altri.
  • MECCANISMO: Tappo di cerume per l’orecchio esterno. Versamento catarrale, per l’orecchio medio. Idrope per l’orecchio interno. Transitoriamente può derivare da momentanea variazione della pressione dell’orecchio medio anche senza significato patologico.
  • CAUSA PRIMARIA: Spesso non individuabile ma non è necessario.
  • COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Prima di tutto riflettere e poi un eventuale esame impedenzometrico che io non richiedo se devo comunque trattare altri sintomi esclusivamente da orecchio interno (vertigini, acufeni) per quanto detto sopra sulla ipoacusia associata ad altri sintomi. Quando la fulness è l’unico sintomo comunque o quando l’unico sintomo associato è l’ipoacusia non metto mai il paziente in terapia senza aver richiesto esame audiometrico e impedenzometrico. Se l’impedenzometria è normale… è idrope senza altri dubbi.
    Già solo pensare fa però fare nella maggior parte dei casi diagnosi di fullness da idrope e non da tappo di cerume o catarro, i quali non si possono presentare senza ipoacusia trasmissiva associata. Nel caso del tappo di cerume poi l’esordio deve obbligatoriamente essere improvviso. Solo l’idrope si può manifestare come fullness fluttuante ovvero che va e viene spontaneamente anche nel giro di poco tempo.

PERCEZIONE DI RUMORE NON INTERMITTENTE COSTANTE O INCOSTANTE, VARIABILE O MENO TIPO FISCHIO, RONZIO, FRUSCIO, SIBILO ECC… (unica cosa che dovrebbe essere definita ACUFENE anche se la maggior parte dei medici non lo ha ancora capito)

  • SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dal complesso orecchio interno – nervo acustico e mai da altre sedi visto che si tratta di un segnale bio-elettrico che non può prodursi altrove e non vero rumore. Ho fatto un video (lo trovate anche sul sito) apposta per spiegare questo oltre ad  avere spiegato bene il perché sul sito stesso. www.drlatorre.info 
  • MECCANISMO: Due soli meccanismi possibili da soli o in combinazione. O idrope o un danno permanente a carico di cellule o fibre del nervo. E nemmeno sappiamo e davvero esistano cause alternative all’idrope e se davvero esistano acufeni da danni permanenti. Di fatto la non efficacia nel 100% dei casi della cura per idrope non mi permette di dire che acufeni irreversibili non esistano.
  • CAUSA PRIMARIA: Mai individuabile con certezza ma non è mai necessario ai fini della cura visto che l’unica cura possibile è la cura dell’idrope con la sola eccezione della TRT qualora la prima non funzionasse e dove proponibile. Ma anche in quel caso non viene fatta alcuna diagnosi di causa primaria.
  • COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Nulla a parte assicurarsi che sia davvero un acufene e non un rumore vero e proprio prodotto nell’orecchio o in vicinanza che è completamente altra cosa anche se definito comunque erroneamente “acufene”. Poiché l’unico meccanismo trattabile è l’idrope e poiché eventuali danni permanenti non possono mai essere confermati o esclusi con esami si fa direttamente la terapia e si vede che risultati si ottengono.
    Facendo però distinzione tra acufeni fluttuanti, variabili, incostanti o acufeni fissi e invariabili. Solo i secondi possono semmai ipoteticamente essere dovuti a danni permanenti a carico di cellule e/o nervi, ma questo resta ipotesi poiché anche l’idrope può dare un sintomo costante e invariabile. Solo l’idrope può invece spiegare la fluttuazione e la variabilità del disturbo. Ovviamente è possibile che idrope trattabile e ipotetici danni permanenti coesistano permettendo solo un risultato parziale. Ma i fini pratici nemmeno sapere questo ci serve, visto che comunque l’unica terapia possibile non potendo curare danni permanenti resta quella per l’idrope.
    Indicata però la risonanza magnetica se l’acufene è da un lato solo.

PERCEZIONE SOGGETTIVA DI MOVIMENTO DEL CORPO RISPETTO ALL’AMBIENTE O VICEVERSA (questa e solo questa si può definire VERTIGINE)

  • SEDE: Tutte le vere vertigini indipendentemente dalle caratteristiche, dalla durata, dall’intensità o dai fenomeni associati sono SEMPRE derivanti da alterazione a livello del principale e quasi esclusivo organo in grado di informare il cervello sui rapporti tra il nostro corpo e lo spazio circostante ovvero il labirinto posteriore che è situato nell’orecchio interno. In presenza di labirinti funzionanti le informazioni derivanti da propriocettori muscolari e articolari sono pressoché irrilevanti. E’ chiaro che se non si capisce di quale sintomo stiamo parlando e lo si confonde con molti altri (acrofobia, senso di stordimento, capogiro senza che in realtà giri nulla, o vera instabilità con perdita di equilibrio) e se perfino la terminologia è confusa e diversa in ogni lingua è ben improbabile che questo concetto venga capito.
  • MECCANISMO: Mente ipoteticamente una singola vertigine intensa può manifestarsi in occasione dello sviluppo di un danno permanente a causa della brusca asimmetria di informazione che si viene a creare, tutte le vertigini ricorrenti derivano solo e sempre da idrope poiché un eventuale danno permanente del recettore esita nell’assenza di informazione e non nell’informazione sbagliata che quel recettore invia al cervello. (per capire meglio leggere in questo blog l’articolo specifico). La vere vertigini rotatorie e il disequilibrio soggettivo cronico hanno due meccanismi simili ma a carico di recettori diversi, i canali semircolari nel primo caso, le macule vestibolari nel secondo) ma sempre idrope c’è alla base dei vari disturbi.
  • CAUSA PRIMARIA: Mai individuabile con certezza ma non è mai necessario ai fini della cura visto che l’unica cura possibile è la cura dell’idrope.
  • COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Nulla a parte assicurarsi che sia davvero una vertigine o altro sintomo erroneamente definito tale e definire se si tratta di crisi rotatorie acute maggiori, di crisi posizionali solo ed esclusivamente stimolate da movimento o di disequilibrio soggettivo o una combinazione di questi. La necessità di differenziare sta nel fatto che in assenza di altri sintomi da curare (ma avviene raramente) le vertigini posizionali possono anche essere trattate con la sola ginnastica vestibolare senza ricorrere alla terapia completa dell’idrope cosa non possibile per gli altri due disturbi e nel fatto che mentre in alcuni casi si riesce a gestire o prevenire ricorrenze di vertigini acute anche senza impiego di neurofarmaci, questi sono praticamente sempre necessari per trattare il disequilibrio soggettivo. La componente più importante della diagnosi qui è però capire quel’è il vero problema invalidante. La vertigine o la paura della vertigine?

 

PERCEZIONE DEL PROPRIO BATTITO CARDIACO NELL’ORECCHIO (erroneamente definito “ACUFENE PULSANTE” ma non è un acufene)

  • SEDE: Ovviamente la sede di produzione è l’apparato cardiocircolatorio ma non è mai… l’orecchio se non in  presenza di una eventuale neoformazione vascolare nell’orecchio medio. L’orecchio percepisce il battito (vero rumore percepito per vicinanza) ma non è una patologia dell’orecchio e certamente non dell’orecchio interno.
  • MECCANISMO: Abnorme percezione del proprio battito cardiaco per causa sconosciuta. Mie personali ricerche anche mediante indagini specifiche da me ideate anni fa e l’efficacia della terapia anti-idrope portano a pensare a un ruolo importante dell’ipertensione dei liquidi endocranici ma non posso confermare con certezza questo meccanismo. La terapia basata su questa ipotesi però funziona in circa l’80% dei pazienti. Al momento inoltre con l’esclusione dell’ipotesi della neoformazione vascolare (molto rara) non ci sono altri meccanismi noti.
  • CAUSA PRIMARIA: Non individuabile. Si associa frequentemente ad altri sintomi da idrope, ma non è detto che ci debba essere una causa comune.
  • COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Ai fini della terapia non serve nulla ma certamente sarebbe utile poter individuare in ogni paziente il meccanismo sottostante. Molti esami potrebbero aiutare a confermare il possibile ruolo dei liquidi cerebrali, ma ai fini della terapia non sono indicati  per rapporto costo-beneficio. Una angio-risonanza magnetica per lo studio dei vasi della testa e del collo è però indispensabile in presenza di un disturbo continuo, non variabile e non capace di remissione spontanea o con la terapia in quanto una anomalia statica del sistema circolatorio  come ad esempio una neoformazione (tumore glomico, chemodectoma) se dovesse dare quel sintomo lo darebbe sempre.

Ovviamente a carico dell’orecchio o a questo attribuiti, spesso perfino errando in senso opposto, ci possono essere altri sintomi e disturbi spesso nemmeno ben definibili.
Oltre agli acufeni, ci sono molti altri veri rumori che spesso restano senza alcuna diagnosi a volte percepiti con  l’orecchio più che da questo prodotto o sintomi cerebrali  che spesso si associano a vertigini ma non sono vertigine né hanno a che vedere direttamente con l’orecchio come l’aspecifico senso di “stordimento”.
Poi ci sono disturbi che certamente nascono probabilmente nell’orecchio ma dove non è facile scorporare quanto sia davvero l’orecchio a dover essere trattato o la reazione cerebrale. L’iperacusia è spesso un fenomeno di reattività cerebrale e di fonofobia associata anche se l’idrope può dare distorsione e aumentata percezione fastidiosa di alcuni rumori per cui è difficile comprendere quanto sia dovuto davvero all’orecchio e quanto alla reattività cerebrale.  L’autofonia, letteralmente percezione della propria voce, è spesso difficilmente separabile dalla iperacusia o dal “rimbombo”…


PARTE III – Conclusioni

Tirando la somme avete trovato un solo sintomo o disturbo dell’orecchio interno dove ci serva davvero trovare la CAUSA PRIMARIA e dove SI POSSA trovare la causa primaria ai fini di una cura?
Quel che per gli stessi pazienti sembra “la causa” è spesso un elemento in coincidenza cronologica o in relazione apparente.. che porta alla facile ed errata conclusione POST HOC, PROPTER HOC (siccome A segue B, A è causato da B).
Ai medici poi spesso non pare vero poter attribuire il tutto a una… “causa”… sempre peraltro incurabile..  per cui ecco che quell’acufene è derivato con certezza da quel trauma acustico ecc.

Ai fino pratici l’eccessivo e comunque infruttuoso insistere col cercare la causa invece che privilegiare la cura non porta solo a perdita di tempo e denaro ma anche a possibili gravi conseguenze, Immaginate ad esempio il significato del far credere a un musicista di professione che la musica è stata la causa del suo problema (spacciato peraltro per incurabile).

Lasciate stare esami e tentativi di abbindolarvi raccontandovi una causa primaria che voi stessi mettete sul piatto al medico.

Salvo per alcuni specifici disturbi (ad esempio prurito e dolore, dei quali infatti io no mi occupo!) per poter seguire un paziente, metterlo nella giusta strada con una terapia giusta e ottenere risultati, serve pensare.. e conoscere. e capire.. )… e allora ecco che se la diagnosi è finalizzata alla terapia e non tanto solo per sapere..e capiamo che l’unico meccanismo trattabile è spesso appunto uno solo (L’idrope nel caso dei disturbi dell’orecchio interno), siamo in grado di far star bene quel paziente pur senza sapere … tutto… cosa che peraltro spesso non possiamo comunque sapere.

E allora poiché quel che serve davvero è solo parlare col paziente.. e pensare… ma anche e soprattutto interagire psicologicamente con lui e capire chi è e come davvero vive il problema… tutte attività in generale poco amate dagli specialisti otorinolaringoiatri, è perfettamente sufficiente farlo a distanza sfruttando le possibilità offerte dalla tecnologia effettuando consulenze in audiovideo senza nemmeno far spostare il paziente da casa sua e permettendogli per altro a costi ridotti senza dover pagare tanto il medico per esami divenuti per tutto quanto sopra inutili, di rivolgersi a chi è davvero competente e sa come curare invece che essere obbligato a consultare lo specialista più vicino a lui. Tutti obiettivi che in associazione al metodo per giungere a una cura, pensare e e poi dover seguire seriamente il paziente (cosa indispensabile se ci si occupa come nel mio caso di disturbi psicosomatici dove fattori psichici e stress hanno un ruolo fondamentale non come cause primaria ma come parte del meccanismo che mediante l’idrope porta ai sintomi (vedere figura) non sono molto cercati e amati dalla maggior parte degli specialisti ORL, il che rende improbabile che tutti questi concetti trovino ampia diffusione.

idrope-terapia

Ma a conclusione di questo articolo una domanda dovrebbe sorgere spontanea. Ma l’idrope, unica causa da me presentata come possibile per le vertigini o per la fullness da orecchio interno o la più frequente per acufeni e ipoacusia e l’unica possibile se questi sono variabili è fluttuanti lo si può … dimostrare.? E quindi sapere se il meccanismo è l’idrope?

La risposta è SI alla prima domanda e NO alla seconda…  Con l’esame possiamo dimostrarlo, ma l’esame non può dirci se quell’idrope che dimostriamo sia la causa dei sintomi. Questo lo può fare solo la valutazione dei sintomi e non gli esami,

L’unico esame riconosciuto da tutti gli specialisti del mondo (quelli almeno che sanno cosa è l’idrope e almeno hanno studiato su qualche libro cosa è questo esame?) è l’elettrococleografia (E.Cho.G).
Si tratta di un esame invasivo  che prevede l’introduzione di un ago-elettrodo attraverso il timpano e come tale mai davvero utilizzato. Venti anni fa venuto a conoscenza che un medico negli stati uniti aveva ideato una tecnica differente ma altrettanto sensibile non invasiva mediante una modifica dell’elettrodo (elettrococleografia peritimpanica vs elettrocoleografia transtimpanica), iniziai a introdurlo e diffonderlo in Italia (con ricezione zero ovviamente da parte dei miei colleghi) ed a effettuarlo di routine a TUTTI i pazienti studiando peraltro entrambe le orecchie in tutti. E l’ho fatto per anni e in migliaia di pazienti, perfino poi decidendo di studiare dei casi “normali” effettuando esami a chi accompagnava il paziente in clinica.

Non ho MAI trovato un solo paziente con presunto possibile idrope che non avesse secondo i parametri ufficialmente riconosciuti per la valutazione di questo esame, la conferma strumentale della presenza dell’idrope, peraltro quasi sempre bilaterale anche se con evidenti differenze nel lato affetto dai sintomi o più affetto dai sintomi. Ovvero strumentalmente l’idrope c’è SEMPRE..  Ma l’idrope di per sé è frequente anche in chi non ha alcun disturbi, seguendo questo parametro e non si tratta solo di una eccessiva sensibilità dell’esame visto che anche nei soggetti “sani” ho trovato molte altre micro-alterazioni nell’orecchio interno con altri esami (otoemissioni acustiche, videonistagnografia ecc..).

Questo vuol dire che siamo in grado di sapere se c’è idrope ma proprio per questo non ha senso far l’esame visto che c’è sempre e semmai e solo per alcuni disturbi specifici il problema resta quello di sapere se ci sono ANCHE danni permanenti, o al contrario se possiamo escluderli, cosa che invece nessun esame ci può rivelare.

In sintesi un paziente con vertigini, o con acufene fluttuante ad esempio, ha come meccanismo patogenetico in causa l’idrope, confermabile con l’esame, ma non perchè lo conferma l’esame ma perchè solo l’idrope può dare vertigini ricorrenti.
Ma un paziente con ipoacusia fissa e non variabile ad esempio sebbene anche in questo caso l’idrope sia sempre confermabile con l’esame, potrebbe essere intrattabile avendo una ipoacusia dovuta esclusivamente a danni permanenti intrattabili, nonostante la presenza dell’idrope che seppur diagnosticato con l’esame potrebbe non avere alcun ruolo in questo caso ed essere presente, ma asintomatico.

A cosa serve allora costringere il paziente a fare un esame (che poi n pratica non fa quasi nessuno)  che mi lascerebbe gli stessi dubbi di prima?

Mi auguro che nonostante la complessità di questo articolo tutto sia sufficientemente chiaro e che sia ancora più evidente adesso il perché ho scelto da tempo di assistere i pazienti di tutta Italia e di tutto il mondo a distanza e come nonostante tutto.. nella maggior parte dei casi.. io li possa curare.

5 commenti

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5 risposte a “Come si fa la diagnosi dei disturbi dell’orecchio senza ricorrere agli esami e cosa possiamo sapere già dai sintomi? (e cosa non possiamo sapere comunque?)

  1. Serena Casali

    Buongiorno dottore, con questo articolo mi ha spiegato in maniera approfondita cio’ che avevo gia’ capito. Non solo, mi allevia un iter che in ospedale era estenuante (decine e centinaia di esami fatti e rifatti) che gia’ a parer mio, piu’ per intuizione che per reale comprensione, non ritenevo utili. Grazie arrivederci

  2. Molto interessante, chiaro e dettagliato………unico nel suo genere…….

  3. Aurelia Frescoso

    ARTICOLO ESAUSTIVO JN TUTTI GLI ARGOMRNTI TRATTATI, UNITAMENTE AI VIDEO DEL DOTTORE, RITENGO CHE OGNI PAZIENTE O CHI SI APPRESTA AD ESSERLO, DOVREBBE LEGGERLO PER AVERE CHIARO OGNI DUBBIO E PER COMPRENDERE SU COSA SI BASA LA TERAPIA . COMPLIMENTI DOC, è Davvero in gamba e professionale!

  4. Antonio

    Ma l’osso temporale, il sacco dell’endolinfa che ruolo hanno nella funzione uditiva?

    • L’osso temporale è l’osso che racchiude l’orecchio e all’interno del quale è scavato anche l’orecchio interno. Il sacco endolinfatico si ritiene essere il principale punto di riassorbimento dei liquidi (o meglio del liquido più interno, l’endolinfa, appunto) sebbene quasi certamente vi siano anche altri meccanismi di riassorbimento. Di per sé non ha alcuna funzione “diretta” nella funziona uditiva.

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