In che modo l’idrope genera acufeni, vertigini, ipoacusia, disacusia o fullness?

Tutto quel che segue in questo articolo a parte le solide basi di anatomia e fisiologia è tutta una mia personale teoria o meglio un modello utile a spiegare, ma sebbene sia tutto perfettamente logico e difficilmente confutabile, ricordate che non esiste alcuna prova scientifica a sostegno del mio modello, se non come detto l’applicazione della logica a basi reali di anatomia e fisiologia dell’orecchio.

Capirete però leggendo attentamente questo articolo perché pur se per semplificare lo chiamiamo idrope, la sua definizione più nota, io molti anni fa coniai la definizione di “Disfunzione idro-meccanica (reversibile) dell’orecchio interno” che se siete miei pazienti trovate come titolo in ogni terapia che avete ricevuto”.

E’ un articolo necessariamente purtroppo non semplice da capire se non si hanno basi, ma compatibilmente con il vostro interesse, magari rileggete più volte o fatelo con attenzione e vedrete come tutto vi sembrerà chiaro e logico.

Come funzionano udito e sistema dell’equilibrio?

Per capire come qualcosa si altera dobbiamo capire come funziona quando non è alterato.

Guardate questo video per capire come è fatto l’orecchio e come funziona l’udito.

 

 

L’orecchio, nel suo complesso, svolge due funzioni.

  1. Permette di sentire (funzione uditiva) e in questa funzione è coinvolto, seppur in modo differente, tutto l’orecchio (esterno, medio, interno(
  2. Permette di mantenere lo sguardo su qualcosa mentre si è in movimento o in diverse posizioni e di mantenere l’equilibrio (funzione dell’equilibrio o vestibolare). Questa funzione è svolta SOLO dall’orecchio interno.

Queste due funzioni sono svolte in modo in gran parte simile nonostante la diversa finalità.

In entrambi i casi uno stimolo meccanico viene trasformato da un recettore in uno stimolo bio-elettrico, l’unico che il nostro cervello possa ricevere, e che a lui viene portato attraverso un nervo e altri scambi tra neuroni.

Nel caso della funzione uditiva lo stimolo meccanico è l’onda sonora propagata attraverso l’orecchio esterno, l’orecchio medio e i liquidi dell’orecchio interno (perilinfa e endolinfa) fino alle cellule ciliate, che sono i recettori dell’udito. Queste producono in risposta un neurotrasmettitore capace di generare un segnale bio-elettrico che viaggiando lungo il nervo acustico e quindi le vie uditive centrali arriva fino al cervello dove la percezione diventa cosciente.

Nel caso della funzione dell’equilibrio (o funzione vestibolare dal nome di una zona dove sono contenuti dei recettori) lo stimolo meccanico è rappresentato dai movimenti e dalla posizione della testa che, senza alcun ruolo da parte dell’orecchio esterno e medio (che non sono coinvolti nella funzione dell’equilibrio), determinano un movimento del liquido dell’orecchio interno (solo endolinfa). I recettori sono in questo caso cinque diversi recettori per ciascun lato (tre cupole dei canali semicircolari + due macule dell’utricolo e del sacculo) formati da cellule che producono neurotrasmettitori capaci di generare un segnale bio-elettrico che viaggiando lungo le aree vestibolari e le vie vestibolari generano una risposta congruente da parte del cervello.

Questo breve video (non mio) vi può aiutare a capire meglio la funzione vestibolare dell’orecchio interno.

 

Quindi il meccanismo è lo stesso per i due lati di base: stimolo meccanico che viene convertito in stimolo bio-elettrico. E chi determina la stimolazione del recettore sono in entrambi i casi i liquidi dell’orecchio interno.

C’è però una sostanziale differenza, a parte la zona dell’orecchio coinvolta, visto che orecchio esterno e medio hanno un ruolo nella funzione uditiva ma non in quella vestibolare.

La funzione uditiva è finalizzata a far arrivare al cervello suoni, rumori, voci ecc. e non comporta nessuna risposta da parte del cervello che è la stazione terminale dell’intero processo, mentre la funzione dell’equilibrio è finalizzata ad una risposta automatica “incosciente” sebbene la stessa informazione giunga anche in misura minore livello di coscienza per verificare la correttezza dell’adeguamento (ma ce ne accorgiamo solo quando qualcosa non va non essendo appunto necessaria in condizioni normali la percezione cosciente ai fini della risposta), e anche altri settori del sistema nervoso centrale, ad esempio il cervelletto, e perfino altri apparati come quello visivo, partecipano per coordinare la risposta.

Come funzioni l’udito è semplice da capire. Gli stimoli acustici propagati attraverso l’orecchio esterno (condotto uditivo) e medio (membrana del timpano e tre ossicini) mettono in movimento i liquidi che stimolano le cellule ciliate a produrre un segnale bioelettrico che viaggia fino al cervello.

Per la funzione vestibolare, un po’ più complessa da capire,  possiamo semplificare in questo modo. Lo stimolo in questo caso è il movimento o la posizione della testa che a sua volta mette in movimento i liquidi. Attraverso la stimolazione esercitata dai liquidi dell’orecchio sui recettori, il sistema nervoso centrale analizza e confronta le informazioni provenienti dai due lati e la loro congruenza, ma quest’informazione diventa cosciente solo se l’informazione è incongruente e quindi anomala comparando le informazioni provenienti dai due labirinti (sinistro e destro).
Normalmente le informazioni che arrivano dai due lati sono congruenti. Ad esempio per una rotazione della testa verso destra sul piano orizzontale, il canale semicircolare di destra invia un segnale aumentato rispetto alle condizioni basali (eccitazione), mentre quello di sinistra invia un segnale ridotto (inibizione).  L’informazione combinata genera quindi una risposta da parte del cervello che invia un comando ai muscoli oculomotori (che muovono gli occhi cioè) e alla muscolatura del corpo, per permettere movimenti adeguati dell’occhio congrui con il movimento o la posizione della testa e una adeguata distribuzione del tono muscolare ai fini di mantenere il corretto equilibrio.
Ma come per ogni movimento anche volontario, il comando da parte del cervello  per essere efficace e permettere di realizzare esattamente il movimento richiesto richiede un coordinatore, che è il cervelletto. Immaginate un po’ il canottaggio (quello degli Abbagnale per intenderci, per chi sa chi sono). Chi muove la barca sono i rematori, ma per farlo al meglio hanno bisogno del timoniere.
Quel che è importante capire però è che il cervelletto è implicato solo nella fase di risposta e non nella fase di informazione che riguarda solo ed esclusivamene l’orecchio e infatti solo l’orecchio può generare vertigine.

Per usare termini informatici diciamo che il sistema vestibolare dell’equilibrio prevede la necessità di..

  • Una periferica di input (la tastiera o il mouse se compariamo con un computer) che è il labirinto posteriore (orecchio interno)
  • Un elaboratore centrale (il computer stesso e la sua CPU) che è il sistema nervoso centrale
  • Un periferica di output (schermo/monitor o stampante ad esempio) che è la muscolatura

Fino a qui è tutta anatomia e fisiologia indiscutibile. Adesso iniziamo a spiegare come questi sintomi possono derivare dall’idrope

Come l’idrope può determinare ciascun sintomo o disturbo “da idrope”?

Adesso con il sostegno della anatomia e della fisiologia  vi spiegherò come  l’idrope (ovvero l’eccesso di volume e quindi pressione dei liquidi dell’orecchio interno può causare i diversi sintomi ma ricordate che da qui in poi è un mio modello giustificato da anatomia, fisiologia e perfino dall’efficacia della terapia e peraltro l’unico modello che sembra possibile e accettabile ma questo non lo rende assolutamente valido e certo o non suscettibile di aggiornamenti. E perfino a me stesso lascia tantissimi dubbi o domande alla quali ancora non riesco a trovare risposta..

Una tra tutte è…
“Come è possibile che ci si tanta variabilità nei disturbi e possano essere presenti sintomi molti diversi da un paziente all’altro e perfino in epoche diverse nello stesso paziente se sono tutti da idrope e se alla fine parliamo dello stesso liquido che circola in tutto l’orecchio interno senza soluzione di continuità?”
Mi viene solo in mente che il mare a Ostia (noto litorale vicino a Roma, per chi non è romano) non è certo lo stesso che c’è ai Caraibi, e che nulla impedisce che ci siano contemporaneamente uno tsunami in Indonesia e calma piatta altrove.. sebbene sia alla fine comunque mare e senza soluzione di continuità, proprio come nell’orecchio interno.. D’altronde perché il movimento della testa non genera percezione acustica e gli stimoli acustici in condizioni normali (ma può avvenire ad esempio in caso di idrope) non generano vertigine se il liquido circola liberamente nei due settori dell’orecchio interno la coclea (udito) e il labirinto posteriore (equilibrio) ? La verità è che… non lo so!

E mi piacerebbe saperlo, ma per adesso mi accontento di avere ottimi risultati con la cura basata su questo modello..

Come l’idrope può generare ipoacusia ovvero riduzione quantitativa dell’udito e disacusia ovvero alterazione qualitativa dell’udito?

L’eccesso di liquido determina un aumento della massa che si muove con maggior difficoltà e serve una spinta (forza.. ovvero nel nostro caso volume dello stimolo acustico) maggiore per poterla muovere.
Un automobile la spingete di sicuro più facilmente di un camion!

A conferma di ciò nella ipoacusia da orecchio interno (e secondo me soprattutto nell’ipoacusia da idrope) generalmente esiste un fenomeno definito come recruitment, ovvero mentre il paziente non sente a un determinato volume, l’aumento di volume anche di poco può ridurre di molto l’handicap uditivo, ovvero la differenza rispetto alla normalità, ma con in cambio perdita della qualità di quanto percepito, con distorsione.
Ovvero nel caso di ipoacusia trasmissiva (da orecchio esterno o medio) il livello di sordità è lo stesso qualunque sia il volume inviato (ovvero se quell’orecchio sente ad esempio (è solo un esempio!).. 40 decibel in meno, restano 40 decibel in meno qualunque sia il volume inviato. L’ipoacusia ovvero il grado di sordità è lineare.. Se inviando 50 decibel il paziente sente 10, inviandone 90 il paziente sente 50, ovvero sempre 40 in meno qualunque sia il volume.
Nel caso della ipoacusia da orecchio interno, un orecchio con una perdita di 40 decibel, ad esempio, non sente stimoli acustici a basso volume (a bassa intensità), ma può arrivare a sentire quasi normale o perfino troppo se il volume viene alzato  ma in cambio con una  perdita della qualità (disacusia). Ovvero l’ipoacusia non è lineare. Se la perdita uditiva è 40 decibel a basse intensità, può diventare magari di solo 30, o 20 o 10 decibel, ad esempio quando l’intensità dello stimolo inviato sale.. Nonostante la qualità della percezione acustica di solito peggiori invece di migliorare. Questo si vede molto bene nella comprensione delle parole perché sentire non corrisponde a sentire bene ovvero capire. E questo è uno dei principali problemi quando si applicano protesi acustiche per sordità dell’orecchio interno.
Secondo la mia idea questo deriva (anche, forse non solo da questo) dal fatto che in presenza di idrope serve più volume (maggior intensità) a smuovere la massa liquida aumentata,  ma un volta smossa questa riesce a stimolare le cellule ciliate quasi come o anche più che non in condizioni normali ma con un perdita di specificità dello stimolo perché vengono stimolati anche altri settori dell’orecchio e altre cellule ciliate.
Ovviamente è una mia ipotesi ma credo possa essere verosimile.

Come l’idrope può generare acufene soggettivo (fischio, ronzio ecc) ovvero ovvero percezione cosciente di un segnale bio-elettrico NON prodotto da una reale sorgente sonora?

Capire l’acufene da idrope, secondo il mio modello teorico è ancora più semplice.

Poiché le cellule ciliate rispondono producendo il segnale bio-elettrico al piegamento delle loro ciglia (si chiamano ciliate per questo), l’eccesso di liquido caratteristico dell’idrope esercitando una pressione indiretta sulle ciglia, ne determina il piegamento esattamente come avviene in condizioni normali in presenza di uno stimolo acustico.

Quindi l’acufene altro non sarebbe che il segnale bio-elettrico prodotto dalla cellule ciliate in risposta ad una pressione sia essa temporanea o persistente. Le cellule ciliate fanno esattamente quel che a loro è richiesto di fare (rispondere alla stimolazione meccanica con la produzione di un segnale bio-elettrico, senza porsi il problema se quel liquido che le stimola era a sua volta messo in movimento, da un segnale acustico reale o no. Se premo su un pulsante o un interruttore si genere una risposta indipendentemente dal fatto che qualcuno mi abbia chiesto di farlo, che io lo abbia fatto volontariamente o che io abbia premuto il pulsante accidentalmente. Quella risposta è un segnale bio-elettrico che viaggiando lungo il nervo acustico e le vie uditive giunge al cervello dove diventa cosciente e ci fa “sentire” l’acufene.
Vi ricordo che è solo una mia ipotesi personale, ma che mi sembra molto verosimile.

Come l’idrope può generare crisi di vertigine acuta ovvero percezione  acuta di breve o maggior durata di movimento del nostro corpo o dell’ambiente circostante non corrispondente alla realtà ?

L’improvviso aumento di liquido (idrope) genera una stimolazione brusca per eccesso di pressione sui recettori dei canali semicircolari,  determinando un brusca asimmetria tra i due lati  in assenza di qualunque movimento che giustifichi questa stimolazione.

Al cervello arriva quindi una informazione non corretta circa la posizione della testa e quindi credendo all’informazione (sbagliata) viene generata una risposta adeguata alla stimolazione, ma inadeguata rispetto a un movimento che in realtà non c’è. Questa risposta comporta l’aggiustamento della posizione degli occhi (nistagmo) come è giusto che sia se quella rotazione ci fosse davvero stata. Ma poiché l’occhio ha limiti fisici di movimento all’interno dell’orbita il lento spostamento dell’occhio è seguito da un rapido ritorno alla posizione iniziale. Persistendo però la stimolazione, il cervello ci riprova e da li un susseguirsi di spostamento, ritorno e ri-spostamento dell’occhio che costituiscono il nistagmo “bi-fasico” (fase lenta di adeguamento e fase rapida di recupero) e che danno al paziente la visione dell’ambiente che gira. Ma poiché il cervello tanto stupido non è (indipendentemente dall’intelligenza del suo proprietario) si accorge che qualcosa non va e avvisa il sistema neurovegetativo della situazione anomala e questo spiega probabilmente i fenomeni connessi alla vertigine, vomito, nausea ecc.. che di per sé non sono assolutamente prodotti dall’orecchio che mai potrebbe generarli direttamente e che al massimo ne rappresenta il trigger.

A conferma basta pensare al comune esame (che io non eseguo più da moltissimi anni anche quando ancora eseguivo esami per la sua scarsa affidabilità o utilità) con l’acqua calda o fredda nell’orecchio.
Cosa fa il caldo su un liquido? Lo dilata (aumentando la sua pressione sul recettore.
Cosa fa il freddo su un liquido? Lo restringe (riducendo la sua pressione sul recettore).
E infatti l’acqua calda procura vertigine per stimolazione con l’orecchio in esame che diventa più attivo del controlaterale, mentre l’acqua fredda determina vertigine per il motivo contrario ovvero perché l’asimmetria tra le informazioni provenienti dai due lati è creata dall’inibizione dell’orecchio in esame rispetto al controlaterale (e questo è sicuro!).
Tanto questo è vero che da anni io propongo come trattamento complementare di un attacco di vertigine acuta il mettere acqua gelata nell’orecchio ottenendo quasi sempre un blocco immediato della vertigine (per improvvisa riduzione di quel liquido che era aumentato e premeva di più sul recettore?) che può però essere seguito da una temporanea breve vertigine di direzione opposta se si inibisce troppo l’orecchio con il freddo.

Diverso è il caso per le vertigini da movimento o da posizionamento dove in effetti un movimento c’è stato, ma con una informazione proveniente dall’orecchio al cervello, non corrispondente all’intensità del movimento stesso. E pertanto allo stesso modo di cui sopra,  si generano nistagmo e vertigine.
In questo caso quel che avviene è che al labirinto viene richiesta una prestazione ovvero informare sul movimento, ma l’eccesso di liquido da un lato rispetto all’altro determina una anomalia nella stimolazione meccanica dei recettori di quel lato e il resto segue come sopra.
Anche questa è una mia teoria senza conferma. Quel che invece è certo è che non centrano nulla gli otoliti (leggere a tal proposito La leggenda del sassolino vagabondo)


Come l’idrope può generare disequilibrio soggettivo ovvero percezione solo soggettiva di non essere in equilibrio o di faticare a mantenerlo come sopra un barca instabile?

Precisiamo subito una cosa. Poiché questo disturbo specifico spesso si associa ad altri disturbi come senso di confusione, testa piena, stordimento ecc.., tutti questi ultimi con l’orecchio in sé non hanno nulla a che vedere. Per disequilibrio intendiamo una forma specifica di vertigine (ovvero di percezione di movimento non reale) e di quello adesso parliamo qui.

E’ sempre, come per tutte le vertigini d’altronde, un problema di INPUT PERIFERICO e mai di alterata elaborazione centrale o di esecuzione perché non c’è una VERA INSTABILITA’ (che quella si potrebbe essere di natura centrale  / neurologica) ma solo la percezione soggettiva di instabilità che è cosa completamente differente. Se poi c’ è anche instabilità reale, in questo caso questa non è prodotta direttamente dall’orecchio, ma deriva dai tentativi di correzione non necessari visto che non c’era alcuna instabilità da correggere e il paziente era già in equilibrio.

Con i miei pazienti con il mio solito voler portare esempi strani… uso a volte la metafora del geloso immotivato e del cornuto. Il geloso senza motivo ha sensazione soggettiva di essere cornuto ma non lo è… 🙂 e a causa della sua sensazione non corrispondente a  realtà mette in atto comportamenti sbagliati basati su quella sensazione che sia cornuto, fino che quei comportamenti non lo portano poi magari ad essere cornuto davvero. Più chiaro di così 🙂

Ma in che modo l’idrope agisce in questo caso?

Qui non c’entrano nulla i canali semircolari (gli unici peraltro che i miei colleghi specialisti sembrino conoscere) responsabili della vertigine acuta.. ma quel che non funziona in modo adeguato e simmetrico sono le macule dell’utricolo e del sacculo..  ovvero specifici recettori di posizione e di gravità oltre che sensibili alle accelerazioni  “lineari” (ovvero su e giù, avanti e indietro, sinistra e destra, mentre i canali semicircolari sono sensibili alle rotazioni su tre piani nei quali è possibile ruotare la testa).

La nota frase “due pesi e due misure” (che ha uso completamente differente 🙂 ) rende benissimo il concetto qui…

Se uno dei due labirinti ha un “peso” diverso dovuto a un eccesso di liquido la stimolazione sui recettori corrispondenti è asimmetrica e quindi i recettori “misurano” la nostra posizione in modo .. inesatto.. incongruente..

Se a causa dell’eccesso di liquido, ad esempio, l’utricolo di destra riceve una stimolazione  maggiore di quello sinistro, l’informazione che è invia al cervello è ad esempio che il corpo pende a destra di 10° gradi… Contemporaneamente quello di sinistra dice però che è in asse.. perfettamente al centro. Il cervello va in tilt.. e non sa più a chi credere e non sa più che tipo di correzione applicare in automatico.
Da li la spiacevole sensazione di disequilibrio che peggiora più si cerca di correggere il problema (vedi sopra per geloso e cornuto) e più si sente il bisogno di correggere il disequilibrio e la propria posizione, il che spiega anche l’importante ruolo dell’ansia e dei fattori psichici e dall’attenzione specifica sl disturbo, ancor più che per altri sintomi, per il disequilibrio soggettivo.


Come l’idrope può generare la sensazione di orecchio chiuso o pressione nell’orecchio (fullness)?

Sembrerebbe la risposta più facile da dare.. Ovvero c’è troppo liquido e l’orecchio lo.. “sente” (percepisce)..
Peccato però che recettori di pressione nell’orecchio interno nessuno li ha mai trovati (magari ci sono ma non lo sappiamo) anche se logica vuole che dovrebbero esserci  e che sarebbero un ottimo metodo per mantenere la corretta regolazione dei liquidi. E infatti secondo me ci sono ma non lo sappiamo 🙂

In realtà questi recettori di pressione ci sono invece sicuramente nella mucosa dell’orecchio medio e la pressione dell’orecchio interno può indirettamente aumentare quella dell’orecchio medio, tanto che sembra che il disturbo si più accentuato in pazienti con funzionalità tubarica meno valida ed è di solito almeno per questo disturbo quasi  (ma solo quasi..) sempre efficace l’inserzione di un  tubicino di ventilazione transtimpanico per supplire la carente funzionalità della tuba.

Quindi dove viene avvertito il senso di pressione.. nell’orecchio interno o nell’orecchio medio al quale viene indirettamente trasmesso?
Al momento l’unica risposta certa che posso dare sui rapporto tra questo sintomo e l’idrope è NON LO SO.

5 Replies to “In che modo l’idrope genera acufeni, vertigini, ipoacusia, disacusia o fullness?”

  1. Sembra tutto chiaro.
    Ultimamente ho notato che, quando inizia un attacco di vertigini, se inclino la testa a sinistra, esso passa.
    Da quando ho provato questo sistema non ho più avuto crisi più lunghe di pochi secondi, anche se non ho il coraggio di fare la controprova e non piegare la testa per “ lasciarle agire”
    Per le acufeni, mi si amplificano premendo col dito sul l’orecchio esterno e sento le pulsazioni. Ad ogni pulsazione, cambia frequenza e aumenta di volume.
    Quando metto la testa in giù ho l’acufeni più forte e l’udito si riduce.
    Tutto questo mi sembra on linea con la teoria dell’idrope.

  2. Molto, molto interessante la spiegazione del disequilibrio in particolare che è quello che mi interessa, ma comunque è tutto molto interessante e spiegato bene.

  3. Finalmente qualcuno che porta avanti le sue idee in modo chiaro, competente e sicuramente coraggioso senza, alzare le mani al cielo, come tanti suoi ” colleghi” che di fronte alla mia inspiegabile ipoacusia, ai miei acufeni bilaterali di diversa tonalità e suono, alla perdita di liquido inodore ed incolore dal mio orecchio dx quando appoggio per un pò di tempo la mia testa direttamente sul materasso….Fatte tutte le indagini di rito, l unica cosa che hanno saputo dire è stata quella di utilizzare, cosa che ho fatto, un apparecchio acustico!
    E per gli acufeni che a volte, specialmente di notte, aumentano di frequenza ed intensità in maniera veramente insopportabile? Solo sorrisi di circostanza…tra l altro da me molto ben pagati!

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