Come si avvia la terapia per idrope? Indicazioni generali per le diverse varianti di avvio

Tentando di restare più sintetico possibile (cosa non semplice viste le numerose varianti della terapia) in quest’articolo proverò a spiegare quali sono i criteri generali con i quali suggerisco diverse modalità di avvio a pazienti diversi. In parte riguardano i loro sintomi e le caratteristiche del disturbo, ma vengono tenuti in conto anche altri parametri “personali” relativi al paziente specifico che mi consulta.

Come schema di base possiamo dire che oggi la terapia sia articola in diverse “fasi” ciascuna con delle varianti interne e alcune con modifiche variabili in base all’esito perfino nel corso della stessa fase.

1. FASE PRELIMINARE
   1.1 CON SOLO NEUROFARMACI E CARICO IDRICO
   1.2 SENZA IMPIEGO DI FARMACI (solo dieta e carico idrico)

Attualmente tendo ad avviare con solo neurofarmaci e carico idrico ogni volta che sia possibile (disturbi non recenti e comunque non molto invalidanti, per i quali un paio di settimane in più fanno poco differenza o al contrario, disturbi recenti e leggeri per i quali non vedo giustificata una terapia più “aggressiva”).
Tendo a prediligere questo approccio di avvio che prevede neurofarmaci solo a mezza dose e carico idrico anche quando sia necessario “scorporare” la parte correlata all’ansia o a fattori psichici ed è la scelta migliore quando il disturbo primario, in assenza di altri problemi significativi, è il disequilibrio soggettivo, per il quale spesso anche la sola terapia preliminare si rivela sufficiente ad ottenere grandi miglioramenti in pochi giorni.
E’ inoltre scelta quasi obbligata quando il paziente per problemi pratici non posso avviare in tempi rapidi la dieta o le altre componenti che richiedono comunque la dieta, quali cortisone o fleboclisi.
Sebbene esista anche una variante sperimentale vegetariana, in realtà poco usata, la dieta anti-idrope non è nata in origine per vegetariani o vegani, tendenza decisamente meno “di moda” 20 anni fa che oggi. Anche per loro la scelta di rinviare la dieta se proprio indispensabile, ad un secondo momento può essere del tutto logica,
In generale  l’accoppiata neurofarmaci a mezza dose e acqua, potrebbe essere sufficiente per ottenere risultati parziali o più raramente già sufficienti per acufeni, disequilibrio e iperacusia, una certo ruolo si può avere anche nel controllo delle vertigini recidivanti, sebbene queste si giovino molto anche della dieta e del cortisone, associando eventualmente la ginnastica vestibolare per quelle posizionali, mentre è ben più raro che i risultati siano sufficienti a trattare l’ipoacusia che generalmente richiede di più, e la fullness se questo disturbo è particolarmente evidente. In presenza di ipoacusia o fullness importante tendo di solito a saltare la fase preliminare e passare direttamente a fasi successive.
Ovviamente questa terapia preliminare con neurofarmaci richiede la perfetta accettazione del paziente e la sua tranquillità circa l’assunzione dei farmaci, ma paradossalmente, vista la possibilità di sospenderli senza nemmeno necessità di scalarli purchè entro dieci giorni, è anche la terapia più indicata per “tranquillizare” sull’innocuità dei farmaci, senza “sprecare” dieta e cortisonici qualora esista il rischio che il paziente non la voglia portare avanti (evenienza rara peraltro visto che poi quasi tutti verificano che fanno solo bene).

L’avvio con sola dieta e carico idrico è nella maggior parte dei casi una scelta del paziente stesso che preferisce non assumere farmaci e in teoria quindi va bene per qualunque indicazione e per nessuna allo stesso tempo.  Con l’obiettivo primario di arrivare a curare quel paziente, sempre più io assecondo e rispetto la sua scelta anche quando non ne veda la reale indicazione fermo restando che poi però in caso di fallimento dovremo o seguire quel che io reputo giusto o il percorso di terapia insieme terminerà con la fase senza farmaci.
In realtà esiste qualche minima indicazione a questa scelta legata all’attività professionale del paziente o altri parametri quando sarebbe “scomodo” assumere neurofarmaci, o quando il paziente non possa garantire la totale astinenza dagli alcolici, comunque proibiti per l’intera durata della cura, o quando dal colloquio con il paziente emergano caratteristiche dei sintomi (con frequenti remissioni spontanee ad esempio) o della persona stessa (buona capacità di gestione dello stress) tali da essere fiduciosi circa un possibile esito della terapia senza farmaci. E’ relativamente raro che questa scelta possa essere totalmente risolutiva ma può succedere.
Altra indicazione “obbligatoria” alla terapia senza farmaci è quella nel caso dei pazienti stranieri o per chi comunque non ha la possibilità di procurarsi in tempi rapidi i farmaci, secondo il concetto, del “meglio che non far nulla”. Curiosamente, forse perché all’estero stanno ancora più indietro che in Italia (ehm.. merito anche mio?) la versione senza farmaci si rivela più efficace statisticamente parlando nei pazienti stranieri, in particolare degli USA, che non hanno al momento alternative salvo organizzarsi altrove.

2. FASE SEMPLIFICATA
   2.1 STANDARD CON DOSE NEUROFARMACI VARIABILE
   2.2 LIMITATA A MEZZA DOSE NEUROFARMACI
2.3 CON NEUROFARMACI A DOSE PIENA
2.4 SENZA NEUROFARMACI
2.5 SENZA CORTISONE

La terapia semplificata standard comporta oltre all’indispensabile carico idrico, 10 gg di dieta, una singola iniezione di cortisone l’uso dell’Otovent e ovviamente i neurofarmaci.
La dose di neurofarmaci impiegata è la principale componente che determina le diverse varianti. Nella versione standard il paziente inizia da mezza dose fino alla fine della dieta per poi auto-valutare esito ed eventuali effetti e passare a dose piena se necessario o restare con la mezza dose ridotta fino al controllo con me. Questo approccio, per una certo tempo la principale terapia di avvio da me utilizzata, è la scelta più corretta quando sia possibile se il paziente preferisce accelerare i tempi della terapia per grado di fastidio o per sue necessità specifiche. Viene preferita alla terapia preliminare senza dieta anche quando ci sia evidente fullness o live ipoacusia o vertigini ricorrenti o quando ci sia comunque indicazione alla dieta per benefici a di fuori dell’orecchio e dell’idrope.
Ovviamente se il paziente giù assume altri neurofarmaci simili o se comunque già era in terapia con quelli che prescrivo io a dose maggiore, bisognerà avviare già con la dose piena, mentre la mezza dose senza successivo aumento della dose indipendentemente dal risultato può essere la scelta, in pazienti molto giovani o al contrario molto anziani o quando in generale sia preferibile che sia io a valutare la necessità di aumento successivo e non il paziente stesso.
Raramente, e più che altri per riavvii terapia in caso di recidiva in paziente che già da tempo stava senza neurofarmaci vene proposta la terapia senza proprio prenderli (o riprenderli). A volte questo viene fatto nonostante siano indicati, su richiesta del paziente, anche se di solito in questo caso preferisco partire con la sola dieta in terapia preliminare.
Solo per ragioni mediche, controindicazioni non superabili o per aver fatto da poco cortisone quando non sia possibile attendere o fare terapia preliminare, può essere necessario dare la terapia semplificata standard, ma senza l’iniezione di cortisone.

3. FASE AVANZATA
   1.1 STANDARD CON UNA INIEZIONE E DUE FLEBOCLISI
   1.2 MODIFICATA CON INIEZIONI MULTIPLE E FLEBOCLISI SOLO SE NECESSARIO
1.3 STANDARD CON NEUROFARMACI A MEZZA DOSE

Di solito la fase avanzata (con carico idrico, 15 giorni di dieta, una sola iniezione di cortisone e due fleboclisi di diuretico osmotico oltre all’impiego dell’Otovent) viene proposta successivamente a quella semplificata (o più raramente saltando questa, direttamente dopo la terapia preliminare) qualora la fase o le fasi precedenti non abbiano avuto esito sufficiente. Il suo impiego come terapia di avvio è quindi più limitato, di solito in caso di vertigini ricorrenti ravvicinate o sindrome completa di Meniere in fase di piena riacutizzazione, o per importante ipoacusia non fluttuante quando ritengo che probabilmente saranno comunque necessarie prima o poi le fleboclisi, ma anche quando uno dei disturbi invalidanti è l'”acufene pulsante” (che non è in realtà un acufene, visto che questo potrebbe dipendere da un aumentata pressione dei liquidi endocranici sui quali le fleboclisi possono avere una azione diretta).
A livello sperimentale, prendendo in “prestito” parte della terapia cortisonica protratta che caratterizza la fase successiva, quella intensiva e nel tentativo di evitare le fleboclisi, in alcuni casi viene proposta una variante che prevede cinque iniezioni di cortisone (una al giorno) e il ricorso alle fleboclisi solo se dopo la prima settimana di dieta e le iniezioni ripetute di cortisone non ci fossero benefici sufficienti.
Non posso dire ancora molto di questa seconda variante di terapia avanzata modificata visto che è una versione sperimentale appena adottata (febbraio 2019) ma da sondaggi tra i pazienti emerge come questa variante qualora desse risultati equivalenti è in generale preferita dalla maggior parte dei pazienti.
Le due varianti possono peraltro anche essere provate in successione una prima e l’altra dopo qualora necessario, dilazionando il ricorso alla ben più impegnativa terapia intensiva.
Generalmente in terapia avanzata i neurofarmaci sono a dose piena, ma in qualche caso particolare può essere indicato mantenerli almeno per un primo approccio, a mezza dose. A volte questo è motivato dalla necessità sulla base dei disturbi di proporre la terapia avanzata e le fleboclisi, ma con un paziente restio all’assunzione dei neurofarmaci. Molto raramente, e di solito solo per recidive di pazienti già in passato in terapia prescrivo la avanzata senza neurofarmaci, nemmeno a mezza dose.

4. FASE INTENSIVA
   4.1 CON TERAPIA IPERBARICA
   4.2 SENZA TERAPIA IPERBARICA

In realtà esiste solo una versione, quella che include anche la camera iperbarica, che però potrebbe essere difficile o impossibile da attuare anche per questioni legate alle regole regionali che la autorizzano in convenzione solo per alcune situazioni specifiche o a volte potrebbe essere il paziente stesso a non avere la disponibilità organizzativa per poterla fare, obbligandoci in questo caso ad effettuare la terapia almeno all’inizio, senza ricorso alla terapia iperbarica.
Ad ogni modo la terapia intensiva che inizia ad essere obiettivamente una fase di terapia piuttosto impegnativa (con neurofarmaci ulteriormente aumentati di dose, dieta rigida 20 giorni, diverse iniezioni di cortisone e terapia protratta per via orale a seguire, e le due fleboclisi ed eventuali sedute di camera iperbarica in numero variabile) non viene quasi mai usata come terapia di avvio se non in casi particolari. Alcuni di questi sono la presenza di grave ipoacusia bilaterale invalidante per la quale è meglio non seguire il lento percorso a fasi progressive vista la necessità di dare risultati il prima possibile, una ipoacusia improvvisa importante e recente per la quale sia già stata approvata la terapia iperbarica dalla struttura per non perdere questa possibilità, ma anche la presenza di ipoacusia stazionaria presente da anni per la quale si sta comunque facendo un “tentativo” (e allora meglio fare tutto subito e chiudere in poco tempo). Infine anche un paziente che per sue esigenze di stile di vita o lavoro, magari spesso in viaggio, abbia poco tempo da dedicare alla terapia (io sarei uno di questi se ne avessi bisogno!) potrebbe essere la persona da trattare direttamente con la terapia intensiva.

Spero che quest’articolo sia utile a capire o meglio a rinforzare il concetto che scopo della mia consulenza non è tanto la DIAGNOSI, limitata a IDROPE CERTO e IDROPE POSSIBILE, quanto l’inquadramento del paziente ai fini della giusta terapia d’avvio, o almeno di quella che a me e a lui o lei, appare come la più indicata e la più accettabile.
Ricordando soprattutto che scopo della terapia è curare ma che questo va fatto con fiducia e senza stress da parte del paziente e con comprensione ma finalizzata comunque all’interesse del paziente, da parte del medico.

 

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