Da stress a stress, passando per l’idrope e suoi sintomi…

Avviso: Quest’articolo per i pazienti (magari lo leggessero anche i medici, ma ormai mi faccio poche illusioni) presuppone che conosciate almeno nelle basi cosa è l’idrope e che abbiate letto www.drlatorre.info/idrope prima di affrontare la lettura di questo articolo.

In questo nuovo e lungo articolo voglio provare a spiegarvi in modo progressivo quel che so, o meglio credo di sapere o di aver capito, sulla catena che lega lo stress, all’idrope dell’orecchio interno, ai suoi potenziali disturbi e all’evento finale ovvero il fastidio che da questi deriva, e come questo sia utilizzato per proporre una cura, e soprattutto quel che ancora invece non è assolutamente chiaro e come si potrebbe studiare e capire o tentare di capire, ai fini di un miglioramento e personalizzazione della terapia anti-idrope.

Il principio base di tutto il ragionamento che vi propongo qui è che “essendo tutti gli esseri umani dotati di meccanismi identici nel loro funzionamento di base, ci devono essere necessariamente nei vari passaggi ulteriori elementi che poi determinano esiti finali diversi per identiche condizioni di partenza

In versione sintetica e semplificata questo stesso ragionamento viene da me presentato da anni mediante una immagine presente sul mio sito e in ogni terapia che viene fornita ai miei pazienti dove viene indicata la progressione circolare tra stress -> ADH  -> idrope -> sintomi -> reazione ai sintomi -> stress e così via in un circolo vizioso che la terapia cerca di interrompere in punti di attacco diversi.

idrope-terapia

Ma con quest’articolo voglio estrapolare da questo schema molto altro e scendere in dettagli affinché possa essere stimolo per ulteriori ricerche.


STRESS, SISTEMA NEUROVEGETATIVO E RESILIENZA

Termine assolutamente abusato e utilizzato da molti medici come capro espiatorio per non aver capito assolutamente nulla di quel che il paziente ha davvero, lo stress è in realtà davvero nel nostro caso implicato come fattore fondamentale del percorso che porta poi all’avere sintomi e disturbi. E l’associazione con lo stress ormai la riconoscono tutti i pazienti.

Ma cosa davvero significa STRESS?

Da Wikipedia : “Lo stress è una reazione che si manifesta quando una persona percepisce uno squilibrio tra le sollecitazioni ricevute e le risorse a disposizione”

Ed è corretto! Lo stress non è un evento o una causa ma la conseguenza dell’interazione tra un evento, situazione o causa, interno o esterno al nostro corpo (che definiamo STRESSOR o “agente stressante”) e la risposta adeguata che viene messa in atto.

L’azione dell’evento stressante agisce in maniera opposta alla “resilienza” (o capacità di non fare modificare ad un evento stressante il corretto equilibrio psico-fisico). Nell’articolo userò in realtà il termine resilienza riferendomi in modo specifico alla resilienza psicologica per distinguerla dai meccanismi di difesa messi in atto dal sistema neurovegetativo ma “resilienza” non è solo quello.

Azione dell’evento o situazione stressante / Resilienza o difesa dallo stress in generale = Intensità dello stress ricevuto

L’agente stressante può presentarsi in modo acuto, continuo, subcontinuo, recidivante e non dovete assolutamente immaginarlo solo nel senso di stress psicologico anche se certamente è uno dei più frequenti, quanto di vari tipi e origine. Le variazioni climatiche sono agenti stressanti, le patologie concomitanti sono  agenti stressanti, le variazioni del ritmo di vita sono agenti stressanti, ma perfino condizioni fisiologiche come il ciclo mestruale, o le irregolarità alimentari o del sonno e molto altro sono agenti stressanti.

Alla fine TUTTI siamo costantemente sottoposti ad agenti più o meno stressanti.

A volte possiamo agire intervenendo su questo, come ad esempio risolvere determinate situazioni familiari, lavorative ecc, regolarizzare il sonno, correggere gli squilibri alimentari  ma molte altre volte non possiamo alla fine far molto.

Ma, come detto sopra, la conseguenza è l’esito dell’interazione tra attacco (agente stressante) e meccanismi di difesa (che sono di varia natura… fisiologici e psicologici).

Quando non possiamo agire riducendo il fattore in attacco, possiamo comunque agire migliorando la difesa.

Con una estrema semplificazione possiamo dividere i meccanismi di difesa in volontari e e involontari ma anche come detto in psicologici e fisiologici.

Partiamo  dai meccanismi fisiologici, più semplici da comprendere.

Perché se io corro 10 minuti mi sale subito la pressione e la frequenza cardiaca in modo ben diverso di quanto magari avviene con una persona allenata a parità di età, struttura, peso ecc..? Perché qualcuno può reagire a una emozione con variazioni evidenti dell’attività cardiaca, sudorazione, e altro ancora e altri molto meno? Perché la reazione del sistema nervoso autonomo o neurovegetativo è diversa da persona a persona e modificabile.

Il sistema neurovegetativo o sistema nervoso autonomo è uno dei meccanismi di difesa dagli agenti stressanti e sebbene non lo possa dimostrare sono da sempre sicuro che sia correlato anche all’idrope dell’orecchio interno in qualche modo, perfino diretto. Ovvero che in parte la secrezione e il riassorbimento dei liquidi labirintici siano regolati oltre che per via ormonale mediante il sistema ADH, ormone antidiuretico e aquaporine, anche mediante il sistema neurovegetativo. Ma la certezza non c’è. Ci sono molti studi al riguardo ma che non chiariscono nulla di certo. E quindi per ora pur citandolo non terrò conto di un possibile ruolo diretto del sistema neurovegetativo nello sviluppo e mantenimento dell’idrope.

Una mia teoria, puramente mia e molto discutibile visto che non ho alcuna prova di quel che dico, prevede, inoltre che il sistema neurovegetativo stia all’ormone antidiuretico come in una squadra di calcio la difesa sta al portiere. Ovvero che l’ormone antidiuretico, al momento il principale responsabile noto della regolazione dei liquidi dell’orecchio interno intervenga più spesso quando la difesa primaria offerta dal sistema neurovegetativo è carente.

Questo apre un punto di discussione importante. Si può studiare il sistema neurovegetativo per valutarne le capacità di difesa e di intervento anti-stress? Si e no!
Si, nel senso che esistono diversi modi per studiare “alcuni” aspetti del sistema neurovegetativo, e uno dei più utilizzati è lo studio della variabilità della frequenza cardiaca. Qualche tempo fa proposi ai miei pazienti un monitoraggio domiciliare effettuato in modo molto semplice mediante una app per smartphone. Purtroppo in questo sono stato poco seguito ma proprio alla luce di queste considerazioni intendo riprendere il discorso per capirne davvero di più. No, perché non sappiamo quali meccanismi specifici siano implicati nella fisiologia dell’orecchio interno o nel rilascio dell’ormone antidiuretico, ormone “da stress”.
Avviare in modo sistematico uno studio del sistema nervoso autonomo e delle correlazioni con i vari disturbi e il loro andamento potrebbe aiutare a capire meglio quali pazienti hanno carenze nei meccanismi di difesa.
Dal punto di vista pratico però e questo rallenta un po’ il mio stimolo per la ricerca su questo specifico argomento non ci sono idee o possibilità per una terapia farmacologica da proporre nei casi dove si evidenziassero carenze se non il ricorso ai neurofarmaci già utilizzati.
Fermo restando che esiste certamente la possibilità di allenare il sistema neurovegetativo autonomo  così come esiste la possibilità di modificare la risposta del cuore o della pressione all’attività fisica, ma ammetto di non essere troppo dentro l’argomento e allo stesso troppo spaventato di affidare i pazienti a terapie alternative che potrebbero essere solo truffe. Ma che esista il modo di regolarizzare al meno il sistema nervoso autonomo è indubbio. Io curavo l’eccesso di secrezione acida con il training autogeno ad esempio molti anni fa. E chissà cosa altro si potrebbe fare.

La corretta capacità di reazione psicologica (resilienza psicologica) agli eventi è qualcosa di studiabile e semmai modificabile e allenabile o migliorabile?
Si, valutazioni psicologiche si fanno senza problemi, ma, il problema è semmai “cosa valutare”… anche perché questo come forse è diverso per ognuno.
Alla luce di questa necessità ho in mente di studiare o trovare e modificare adeguatamente dei questionari di valutazione della resilienza (o resistenza/tolleranza psicologica allo stress).
L’utilità in questo caso non sarebbe quella di individuare chi ha bisogno di supporto farmacologico o meno già presente comunque nella mia terapia quanto di capire chi ha bisogno magari di altro (psicoterapia ecc) o di terapie farmacologiche più prolungate.

Quel che deve  restarvi di questo discorso è che a parità di evento o condizione stressante la risposta può essere assolutamente diversa da persona a persona e nei diversa momenti o fasi della vita anche sulla base delle diverse capacità di difesa.

Anche per i neurofarmaci la certezza che per tutti i pazienti quelli da me impiegati siano i migliori in ogni caso o di quale sia la dose giusta (che infatti viene studiata mediante aumento progressivo partendo da dose molto bassa) non ce l’ho, anche se statisticamente parlando ho individuato la dosi minima capace di avere effetto e quella che lo ha nella maggior parte dei pazienti trattati e quella massima da me proponibile senza eccesso di effetti collaterali, e anche se tentativi di cambio e di inserimento di farmaci differenti spesso danno in effetti meno risultati.



ORMONE ANTIDIURETICO (ADH, vasopressina)

Lo step successivo nella nostra catena che da stress porta a stress passando per ADH, idrope e sintomi, è il ruolo svolto dall’ormone antidiuretico o ADH (Anti-Diuretic Hormone)

L’ormone antidiuretico è un ormone da stress (si attiva in risposta allo stress) che ha quale compito principale quello di ripristinare mantenere e conservare le riserve idriche dell’organismo. Il suo principale inibitore naturale è.. l’acqua ovvero il suo rilascio si riduce, come è ovvio, se diamo all’organismo quel che vorrebbe procurare l’ormone con la sua azione, ovvero l’acqua.

La relazione tra ormone antidiuretico e liquidi dell’orecchio interno è certa da oltre 20 anni (E. Beitz e altri, ma ci sono lavori di conferma da moltissimi ricercatori)  ma quel che ancora non è chiaro e se l’azione dell’ormone regoli soprattutto la produzione di liquido o si manifesti mediante il suo ridotto riassorbimento.

Di fatto l’azione dell’ormone aumenta il quantitativo dei liquidi e quindi è lecito attribuire all’ADH un ruolo nella formazione dell’idrope.

Gran parte della mia terapia tra cui in primis il carico idrico indispensabile (bere molta acqua) e il controllo dello stress mediante neurofarmaci come difesa supplementare puntano proprio a ridurre la liberazione dell’ADH per ridurre il suo stimolo sull’orecchio.

Abbiamo già visto  come l’agente stressante non crea le stesse conseguenze vista l’azione variabile dei meccanismi di difesa (neurovegetativo e resilienza psicologica) e quindi poi di conseguenza anche il rilascio dell’ADH è variabile  a parità di eventi o situazione di stress. In terapia a questo dobbiamo aggiungere l’importante difesa supplementare  o filtro rappresentata dai neurofarmaci che proprio per questo trovano la loro primaria indicazione nella terapia anti-idrope.

Ma dobbiamo a questo punto domandarci se a parità di quantità di stress non filtrato dei meccanismi di difesa a monte la liberazione di ADH è la stessa per tutti o no, in quali circostanze o situazioni questa viene facilitata e in quali invece si assiste a una risposta più debole e quindi più “innocua” ai fini dell’orecchio interno e del possibile idrope.

Lo stesso discorso si può fare per l’acqua, inibitore naturale della liberazione di ormone antidiuretico (ed è per questo che l’acqua è un… diuretico). Lo stesso quantitativo di acqua bevuta anche a parità di tutte le altre condizioni, attività fisica, temperatura esterna e clima, tipo di alimentazione ecc.. potrebbe avere effetti inibitori diversi minori o maggiori in persone diverse o in periodi differenti.

Purtroppo fare un esame del sangue per vedere i valori di base dell’ormone antidiuretico  non serve a nulla e non porta a nulla e oltretutto l’esame è poco diffuso e non facile da eseguire. Il vero problema è che l’ormone risponde allo stress o alla carenza di acqua a scariche intermittenti e non con un aumento del valore di base. Per cui uno potrebbe avere nell’ambito di una giornata frequenti scariche ma poi i valori di base potrebbero essere perfettamente normali.

Ma esiste un modo per misurare indirettamente e in modo semplice l’azione dell’ormone antidiuretico mediante la misurazione del peso specifico (densità) delle urine e proprio per questo ho recentemente inserito tale semplice valutazione effettuabile tutti i giorni a domicilio con un apposito densimetro in ogni terapia che prescrivo, suggerendola come facoltativa anche nella fase di mantenimento una volta conclusa la vera terapia.
Non darò qui ulteriori dettagli perché non è questo il tema dell’articolo. Basta solo dire che la risposta dell’ormone antidiuretico allo stesso carico di stress residuo (dopo il filtro esercitato dal sistema neurovegetativo, dalla resilienza psicologica e dall’aiuto eventuale dei neurofarmaci), così come la risposta al carico di acqua può essere diversa da persona a persona e per la stessa persona diversa in momenti o fasi diverse, per cui con la misurazione del peso specifico mi aspetto di individuare dove serve fare di più e quando e magari di prevenire recidive notandone il rischio in anticipo qualora a parità di carico di acqua standard si notassero variazioni in aumento del peso specifico urinario, misura indiretta dell’azione dell’ADH.

In assenza di dati individuali sono costretto e prevedere per tutti un quantitativo di acqua da bere ogni giorno medio, attualmente valutato in modo empirico a tre litri adeguatamente distribuiti ma l’esito dell’indagine del peso specifico urinario potrebbe magari consentire future personalizzazioni.


Riassumiamo quel che abbiamo detto fino ad ora.

Lo stesso evento stressante o la stessa situazione di stress continuativo o recidivante posso aver conseguenze ben diverse sulla liberazione di ormone antidiuretico, in base a:

  • capacità di azione di difesa del sistema neurovegetativo (che al momento potremmo studiare ma non sappiamo ancora come modificare)
  • differente resilienza individuale psicologica (che potremmo studiare e sulla quale si può intervenire in modi diversi)
  • teorica differente azione dei neurofarmaci anche se questo è più difficile da credere nonostante esistano con certezza pazienti che sembrano non rispondere nemmeno a dosi alte (e nemmeno in termini di effetti collaterali, da me definiti “non responder”) mentre per altri si hanno effetti anche a dosi molto basse.
  • teorica ma mai dimostrata finora differente risposta-rilascio dell’ADH a parità di stimolo stressante e certa differente azione inibitoria del carico idrico a parità di quantità e condizioni, variabile non solo da persona a persona ma anche in diversi momenti e fasi.

A questo dobbiamo aggiungere poi un ruolo differente dell’alimentazione o del sonno  e del clima o meglio delle variazioni climatiche, che sembrano essere fattori molti importanti ma non sappiamo ancora dove vadano davvero a incidere. Il sonno probabilmente sullo stress ma è possibile che ci sia anche una azione diretta sulla liberazione dell’ormone. Paradossalmente durante la notte si ritiene che l’ormone antidiuretico aumenti per ridurre la diuresi, ma è certo che dormire male e poco fa peggiorare. In futuro certamente cercherò di capire di più su cosa succede la notte visto che si sono pazienti con netto peggioramento al risveglio, altri con netto miglioramento, che il breve sonno pomeridiano peggiora tutti… Insomma ce ne sono certamente di spunti di ricerca in questo senso. Per l’alimentazione davvero non è chiaro poi che ruolo avrebbe, oltre quello relativo alla disponibilità di acqua libera, ma è esperienza comune a moltissimi pazienti come l’alimentazione abbia senz’altro un ruolo maggiore che non solo quello relativo all’efficacia del carico idrico, sebbene non noto nei dettagli.

Quel che arriva quindi a stimolare l’orecchio intento e a far avere come effetto finale liquido in eccesso (ovvero idrope), peraltro senza dimenticare che potrebbe certo non essere SOLO l’ADH l’unico regolatore dei liquidi dell’orecchio interno, è variabile.. e ai fini di personalizzare un miglior trattamento per ciascun paziente sarebbe interessante poter avere delle valutazioni in questo senso. Uno dei metodi da me recentemente proposti è proprio la misurazione del peso specifico urinario e vedremo cosa uscirà fuori da questa valutazione, ma anche saper di più almeno in senso generico sulla azione del sistema neurovegetativo o sul ruolo del sonno e delle sue varie fasi REM e non REM (sonno profondo o superficiale), della posizione a letto (che potrebbe aver un ruolo) potrebbe avere senso e utilità. Piano piano ci arriveremo se i pazienti mi staranno appresso come quasi sempre finora nella mia voglia (a volte.. lo so.. eccessiva) di capire e saperne di più.


 

IL FATTORE LOCALE (DALL’ADH AL SINTOMO)

E’ ovvio e su questo non sono dubbi, che perfino a parità di condizioni a monte, stress, ADH, ecc esista una assoluta variabilità nella reazione dell’orecchio, variabilità che va intesa a tre livelli.

  1. Lo stesso tipo di stimolo da parte dell’ADH potrebbe generare una differente produzione di liquido in termini quantitativi (ipotesi al momento da dimostrare). Ovvero l’orecchio interno potrebbe avere una diversa sensibilità all’azione di stimolo dell’ADH.
  2. A parità di produzione in eccesso ci potrebbe inoltre essere un grado di idrope differente e questo è facilmente comprensibile tenendo in conto che poi c’è anche una via di deflusso e/o riassorbimento di questo liquido in eccesso che può funzionare in grado variabile. Purtroppo non sappiamo ancora molto su come avverrebbe questo riassorbimento e non è possibile al momento studiarne l’efficacia nei singoli casi.
  3. E infine a parità di grado di idrope  ci possono essere sintomi diversi, di intensità e caratteristiche diverse e perfino situazioni assolutamente asintomatiche nonostante la presenza di idrope, il che rende evidente come o da solo l’idrope non basta a produrre i sintomi e ci deve essere altro o che la nostra capacità strumentale di confermare la presenza di idrope (al momento solo con elettrococleografia e in teoria con alcune tecniche specifiche di risonanza magnetica) è inadeguata. Propendo soprattutto per la prima ipotesi, ovvero che ci debba essere anche altro, ma di fatto quell’ “altro” è per ora completamente sconosciuto e quindi dobbiamo accontentarci di cercare di capire qualcosa di più sull’idrope.

Partiamo proprio dal terzo punto. Immagino che moltissimi lo sappiano e lo abbiano letto ma è bene a questo punto precisare che proprio io che oggi (e da oltre 10 anni) per puntare alla terapia e restare sulla necessità pratica di cura a costi bassi e in modo facile, non faccio più nessuna valutazione strumentale diagnostica o non la reputo utile per mettere il paziente in terapia, sono forse quello che al mondo né ha fatte sistematicamente e di routine di più per molti anni e su moltissimi pazienti e sempre bilateralmente. Quindi quel che vi racconto ora è derivante da esperienza diretta e certa.

  • Esaminando sistematicamente tutti i pazienti con sintomi da idrope (acufeni, vertigini udito ecc… ) non ne ho trovato MAI nemmeno uno che non abbia alterazioni documentabili e certezza strumentale – con elettrococleografia – della “presenza” (il che da solo non lo rende automaticamente colpevole) di idrope. Nessun paziente con sintomi presenti NON HA IDROPE E ALTERAZIONI DELL’ORECCHIO INTERNO documentabili.
  • Esaminando invece gli accompagnatori presunti sani dei pazienti  ho travto comunque alterazioni in circa il 60-70% dei casi esaminati , anche se generalmente di grado minore rispetto al gruppo dei pazienti con sintomi, ma ci sono anche persone con tutte le indagini normali e assenza di idrope, se davvero non hanno alcun disturbo.
    L’associazione di questo dato con quello precedente ci dice che l’idrope è di per sé frequentissimo, non necessariamente in causa come responsabile per il solo fatto di trovarlo, che la sua presenza da sola può anche non dare alcun sintomo, ma che è sempre presente comunque in ogni paziente che abbia sintomi e questo giustifica che anche senza alcun esame quel paziente venga comunque messo in terapia per idrope, anche considerando che di alternative non ne abbiamo perché eventuali danni permanenti a carico di cellule recettori o fibre dei nervi, non sono né escludibili né confermabili con alcun esame e comunque per questi non potremmo proporre alcuna terapia.
  • In quasi nessun paziente l’idrope e le alterazioni riscontrabili con vari esami sono solo da un lato, anche quando i sintomi sono assolutamente da un solo lato, ma esiste di solito una evidente differenza in questo caso tra l’entità dell’alterazione o dell’anomalia all’elettrococleografia nel lato interessato rispetto all’altro sebbene in alcuni casi appiano perfino inversioni paradosse con alterazioni maggiori nel lato “sano” o meno ineressato dai sintomi. Questo ci dice insieme a quanto sopra che gli esami da soli davvero non possono aiutarci .. e allora ai fini dello specifico paziente meglio non farli proprio. Ma anche che l’idrope non è solo correlato a un fattore specifico locale dell’orecchio ma va interpretato più in chiave sistemica come una alterazione dell’apparato uditivo. Questo dal punto di vista clinico porta a non stupirsi e a non preoccuparsi qualora poi ci fossero sintomi dall’altra parte che possono avere però evoluzione completamente differente.
  • In praticamente tutti i pazienti le alterazioni si riscontrano sia nel settore cocleare che in quello vestibolare se cercate con esami specifici indipendentemente dal fatto che ci siano al momento SOLO sintomi cocleari (acufene e/o ipoacusia) o SOLO vestibolari (vertigine, disequilibrio). Calcolando che i due settori hanno in comune solo i liquidi la responsabilità dei liquidi nel determinare le alterazioni che riscontriamo con le indagini è se non ovvia, fortemente sospetta. Questo comporta che non dobbiamo stupirci né preoccuparci se ci fossero in epoche diverse e momenti diversi sintomi differenti da idrope. Non è un indice di aggravamento della patologia. Avere la Sindrome di Meniere (ovvero aver avuto nella vita tutti i sintomi tipici anche non in contemporanea) non è più grave che avere l’idrope. E’solo una definizione.
  • Infine se poi verifichiamo con esami a controllo un paziente dopo terapia spesso anche qualora i sintomi fossero completamente scomparsi ci sono ancora alterazioni  documentabili e perfino quelle specifiche per idrope sebbene di grado minore. Ovvero che per ottenere risultati sui sintomi non serve necessariamente far completamente scomparire l’idrope.

Riassumiamo: l’idrope è spesso asintomatico, bilaterale e più diffuso con le indagini strumentali di quanto non lo si sospetti dai sintomi, che possono peraltro variare in periodi differenti. Quindi ci deve essere altro tra la PRESENZA DELL’IDROPE e la sua manifestazione clinica sotto forma di presenza di sintomi. Ricordando ma lo vedremo dopo che avere un sintomo non significa che quel sintomo.. disturbi… e che debba necessariamente essere trattato.

Solo che quel “qualcosa” che determina che l’idrope (presente) possa dare sintomi o no, e quali sintomi possa dare e con quali caratteristiche, non lo conosciamo. E al momento personalmente non ho la più pallida idea di come individuarlo.

Certamente tutto questo ha portato alla utile possibilità di non perdere tempo per ogni caso individuale con esami diagnostici e di puntare alla terapia (cosa allora proponibile perfino con consulenze in audiovideo senza nemmeno far spostare il paziente da casa) ma ammetto che è un po’ come la volpe e l’uva. Sarebbe bellissimo se gli esami ci permettessero di capire di più per ogni caso specifico oltre quello che, effettuati di routine su molte migliaia di pazienti, mi hanno in senso generico insegnato, ma di fatto non è così.

Ma adesso andiamo indietro al punto 1. Esiste una diversa sensibilità dell’orecchio interno all’azione dell’ormone antidiuretico a parità di quantità di ormone antidiuretico stimolante?
Non lo so ed ovviamente se non so se ci sia non ne conosco nemmeno la causa! Ma credo di sì.

Qui potrebbe inserirsi il fattore predisposizione genetica sul quale comunque non potremmo far molto per cui a parità di stimolo potrebbe esserci risposta differente, ma ci potrebbero essere anche fattori locali riguardanti l’intero meccanismo di produzione che coinvolge sembra una zona dell’orecchio nota come stria vascolare ma anche il sistema delle aquaporine, canali proteici il cui calibro viene modificato dall’azione dell’ADH sui recettori dell’ADH (V2, ma dimenticatevi il dettaglio)
Ma non posso dire molto di più su questo al momento, purtroppo.

Ma modificare la risposta dell’orecchio all’ADH è possibile? SI. Sembra che la risposta possa essere ridotta dal cortisone (cortisonici glicocorticoidi come quelli normalmente usati in terapia dell’idrope) ma che questo avvenga solo se contemporaneamente si assume carico idrico altrimenti l’effetto è molto ridotto. Inoltre l’esperienza personale empirica mi ha fatto capire che dosi alte per breve tempo sono senz’altro più efficaci di dosi base ma protratte che peraltro possono dare, al contrario del metodo da me usato, effetti collaterali. Quindi cortisone per modificare la risposta dell’orecchio ma a dosi alte per poco tempo e sempre con carico idrico.

Schermata 2019-10-04 alle 16.27.03Meno chiara invece è l’efficacia generalmente minore del cortisone quando seppur con tanta acqua venga dato al di fuori della dieta venendo così a crearsi in terapia quella che io chiamo la “piramide della terapia” indicando in questo modo alcune indispensabili propedeuticità.

 

 

Ma esiste ed è regolarmente in commercio un farmaco, il Tolvaptan (anzi addirittura una intera classe di farmaci nota come vaptani) la cui azione sarebbe assolutamente specifica e diretta in quanto si legherebbe ai recettori dell’ADH impedendone l’azione (e non solo sull’orecchio). Ne parlo anche sul mio sito.  Ma di fatto questi farmaci esistono ma non esistono ai fini della terapia, poiché non solo hanno costo impossibile (e passi… magari qualcuno sarebbe pure disposto avendoli a spendere 5000-6000 euro al mese di terapia) ma addirittura ne è vietato espressamente l’uso fuori dalle indicazioni per il quale viene rilasciato che non includono certo l’orecchio e l’idrope. Misteri (ma neanche poi troppo misteriosi, che è evidente che a qualcuno fa scomodo che l’orecchio si curi invece di mettere protesi acustiche magari) della medicina moderna!
Di fatto avremmo un farmaco eccezionale e sono stati fatti anche studi sperimentali che ne confermano il possibile ruolo per l’idrope, ma in pratica non lo possiamo utilizzare.
Appena troverò le forze per avviare una nuova battaglia a colpi di firme di pazienti tenterò ancora di sollevare l’argomento ma ho già verificato che non c’è alcun interesse da parte di nessuno dei medici o dei centri universitari che dovrebbero spingere su autorità e case farmaceutice.
Quindi bella notizia… un farmaco specifico c’è e brutta… non lo possiamo usare. E accontentiamoci del molto meno certo cortisone.

Di fatto comunque un modo per individuare pazienti con minor o maggior sensibilità individuale all’azione di una stessa quantità di ormone antidiuretico esiste?
Si, esiste, ma sono sempre stato riluttante a proporlo perché peggiorare un paziente seppur transitoriamente a scopo di ricerca non mi ha mai attirato molto.. e forse è un peccato e dovrei magari lasciar scegliere ai pazienti da questo punto di vista.
Un equivalente dell’ormone antidiuretico (la desmopressina) si può somministrare per via orale o nasale e viene usato tra l’altro come terapia dell’enuresi notturna (pipì a letto per intenderci) . Sarebbe interessantissimo studiarne le conseguenze, ma vale quel che ho detto sopra. Alla fine questo si fa regolarmente in allergologia. Provocare una crisi allergica testando vari allergeni per vedere a cosa si è ipersensibili o allergici. Ma qui parliamo di qualcosa mai tentato da altri con questa finalità e sebbene ci abbia pensato già almeno 17 anni fa.. non riesco a fare il passo per metterlo in pratica nemmeno con l’eventuale consenso informato (che credo nemmeno sarebbe una valida protezione per me in quel caso trattandosi di qualcosa di assolutamente sperimentale) dei pazienti.
Purtroppo o per fortuna ho già risultati troppo buoni per sentirmi obbligato a fare passi avanti nella ricerca se non in assoluta certezza di innocuità o assoluta reversibilità degli effetti negativi. Come al solito però se aspetto che le idee vengano ai centri universitari ai quali una ricerca del genere sarebbe senz’altro legalmente concessa, posso aspettare in eterno…  e voi con me!

Quindi non sappiamo se esista una diversa sensibilità per l’ormone antidiuretico, non ha molto senso vista l’inutilità pratica capire se esistano basi genetiche a stabilirla, abbiamo un possibile test di provocazione, ma che io personalmente non mi sento di proporre, abbiamo un farmaco ad azione diretta ma in pratica non lo abbiamo e allora tutto quel che per ora possiamo fare è usare se necessario il cortisone continuando a credere per quel che sembra che agisca a questo livello.

Manca però parlando di fattori locali responsabili della diversa risposta dell’orecchio analizzare l’altra importante componente ovvero il riassorbimento secondo la formula
LIQUIDO PRODOTTO – LIQUIDO SMALTITO O RIASSORBITO = LIQUIDO PRESENTE RESIDUO

Ufficialmente esistono due teorie circa il riassorbimento dell’endolinfa, quella longitudinale che porta l’attenzione al dotto e sacco endolinfatico e quella radiale ovvero che il riassorbimento avverrebbe in realtà lungo tutto l’orecchio interno.
Personalmente credo che siano in causa entrambi.

E quale sarebbe l’eventuale causa di un ridotto riassorbimento? Non lo sappiamo e ci sono molte teorie al riguardo. Ne cito solo due di cui una vista recentemente che prevede una possibile ostruzione da concrezioni otolitiche che distaccatesi da alcun recettori andrebbero a ostruire il dotto endolinfatico. Affascinante ma indimostrabile per ora. Altra ipotesi prevede un restringimento del calibro del canale osseo che ospiterebbe il dotto endolinfatico. In teoria questo potrebbe essere invece valutato con una tomografia computerizzata ad alta risoluzione e spesso sono stato tentato dal proporre questa indagine per evidenziare una eventuale predisposizione locale alla riduzione del riassorbimento del liquido in eccesso. Ma poi con quale finalità se non lo posso applicare in terapia (vedere più avanti)? Ma di teorie su cosa potrebbe determinare ridotto riassorbimento ce ne sono molte ancora, infiammazione, autoimmunità, alterato deflusso venoso, eccetera, ma di fatto alla fine molte sono tirate fuori senza alcuna base.

Esiste un modo per misurare l’entità di questo riassorbimento e riconoscere quindi eventuali anomalie specifiche nel riassorbimento del liquido in eccesso? Nell’animale in laboratorio pare proprio di si, nello specifico paziente umano, NO!

Quindi non possiamo purtroppo individuare con certezza pazienti con deficit di riassorbimento da indirizzare magari verso una specifica terapia ed è un peccato davvero perché, volendo, una terapia chirurgica in tal senso c’è. Il cosiddetto drenaggio del sacco endolinfatico e sue varianti, peraltro reso famoso in Italia in anni recenti da un otochirurgo a Roma che però sembra stranamente reticente a qualunque tipo di collaborazione rendendo la cosa sospetta, specie se associata alla sua stessa affermazione che la procedura sarebbe molto efficace per le crisi di vertigine tipiche della Meniere ma non sugli altri sintomi cocleari sebbene anche essi certamente da idrope. Ovviamente ho contattato più volte il medico in questione per tentare di saperne di più ed inviare i miei pazienti o almeno proporre loro un’alternativa ma nemmeno il mio amore per la ricerca mi consente di superare un evidente e diretto (da telefonata diretta ricevuta da lui nel 2016) “NON MI ROMPERE LE PALLE. Non intendo avviare nessuna collaborazione!”.

Quindi in pratica sull’assorbimento e deflusso del liquido in eccesso nell’orecchio interno non possiamo far nulla? NI! Nel senso che di diretto non possiamo far nulla ma forse in modo indiretto forse qualcosa si può fare. E lo faccio da anni. Ovvero dare una spintarella pressoria al liquido per tentare di facilitarne il deflusso attraverso la via naturale. Questo lo si può fare portando pressione all’orecchio medio attraverso il naso mediante manovra di Valsalva nota come “compensazione” o in modo più preciso con un palloncino da gonfiare (Otovent). Indirettamente parte di questa pressione si trasmette all’orecchio interno e dovrebbe (risultati ce ne sono ma prove su come funzioni no) facilitare il deflusso e reiassorbimento dei liquidi. Stimolo pressorio dall’esterno invece sarebbe applicato mediante terapia iperbarica (e non vedo altrimenti come altri potrebbe essere di aiuto, non certo per il superamento di blocco della circolazione come pensano molti) o in modo più pratico ma anche molto meno efficace con un dispositivo manuale chiamato P100 o con la sua costosissima versione elettronica (il Meniett).

Non sappiamo ancora se in qualche modo il mannitolo (diuretico osmotico da me impiegato in fase più avanzata della terapia mediante fleboclisi) abbia anche una azione specifica sul riassorbimento (per via osmotica diretta o indiretta abbassando la pressione endocranica – il secondo meccanismo è quasi certo) o aumentando il quantitativo di acqua libera in grado di inibire l’ADH che viene sottratta se in eccesso, ai tessuti.

Riassumiamo dove siamo arrivati fino ad ora

  • Lo stress (inteso come evento o situazione di stress) agisce in modo variabile e viene filtrato in modo variabile e diverso da persona a persona ed in momenti diversi in base all’efficacia del sistema neurovegetativo, della resilienza psicologica, e in terapia anche dall’efficacia dei neurofarmaci, determinando una diversa risposta dell’ormone antidiuretico. Sul ruolo del sistema neurovegetativo per ciascun paziente specifico potremmo sapere qualcosa in più attraverso lo studio della variabilità della frequenza cardiaca o altro ma di fatto ancora non c’è un risvolto terapeutico proponibile a me noto certamente efficace.
  • La risposta dell’ormone ADH alla quota di stress “non filtrato” dai meccanismi a monte o dai neurofarmaci (in terapia) a sua volta può essere variabile da persona a persona e in periodi differenti, e modificata (inibita), ma in modo differente da persona a persona e in periodi differenti, dal carico idrico e certamente influenzano anche ma non sappiamo a quale livello (se dello stress, del sistema neurovegetativo o dell’ADH), sonno, alimentazione, clima e molto altro. Un passo avanti qui potrebbe essere fatto dalla misurazione sistematica e regolare del peso specifico urinario da poco introdotta in terapia.
  • Anche a parità di quantitativo di ADH rilasciato esiste una risposta probabilmente (non ne siamo certi) diversa da parte dell’orecchio, in termini di produzione di liquido labirintico, forse in parte determinata geneticamente, o per interazione di altri ormoni, ma anche differente in periodo differenti. Sulla risposta dell’orecchio sembra agisca a nostro favore il cortisone, se somministrato nel modo giusto sempre con carico idrico, e certamente agirebbe il Tolvaptan, un farmaco antagonista recettoriale dell’ADH, che però di fatto non possiamo utilizzare.
  • Ma anche a parità di produzione di liquido la quota effettivamente presente nell’orecchio dipende anche dalla capacità differente di riassorbimento che al momento possiamo studiare in modo nullo o comunque limitato ma per la quale volendo avremmo una terapia chirurgica specifica ma di sospetta dubbia efficacia e di fatto per la reticenza alla collaborazione dell’unico che al momento la propone in Italia (forse dovrei contattare chi magari la propone all’estero?) non ha senso proporre di routine una TC ad alta risoluzione per poi dire al paziente che con l’esito dell’esame non ci facciamo nulla.
  • Di fatto poi non sembra nemmeno che l’idrope sia davvero l’unico meccanismo in causa e che per avere i sintomi (non parliamo di ipotetici danni permanenti indimostrabili e loro sintomi inevitabilmente irreversibili ma anche di sintomi fluttuanti “da idrope”) serva che all’idrope, ingrediente comunque necessario e sempre presente nei pazienti e nell’orecchio con sintomi, si associ qualcosa in più, come si evidenzia dalla discrepanza tra sintomi ed esami diagnostici. Ma quel “qualcosa in più” non lo conosciamo e allora possiamo solo per ora lavorare sull’idrope.

 

DAL SINTOMO AL DISTURBO E DAL DISTURBO ALLO STATO DI “MALATTIA”.. 

Abbiamo lasciato il nostro amato (si fa per dire) idrope al punto in cui per effetti meccanici (io infatti definisco l’idrope “disfunzione idro-meccanica reversibile dell’orecchio interno”) sui quali non mi dilungo qui, ma spiegati sul mio sito, vengono prodotti i sintomi, siano essi acufeni, alterazioni quantitative ma anche qualitative dell’udito, vertigini, disequilibrio, fullness (orecchio pieno o senso di pressione nell’orecchio, iperacusia (fastidio per i rumori).

Ma è proprio qui che la variabilità è più grande perché, usando come esempio l’acufene, avere un acufene non significa di per sé avere fastidio (come mostra la evidente non necessità di scomparsa totale dell’acufene spesso per permettere al paziente di dire che sta bene) e sebbene sia ovvio che sia più semplice sopportare senza problemi un lievissimo acufene mascherato da qualunque piccolo rumore ambientale, non dobbiamo nemmeno pensare che sia tutta questione solo di intensità (volume).

Un paziente che nonostante un acufene piuttosto alto di volume riesce a prendere sonno facilmente e non si sveglia fino alla mattina dopo ha certamente meno disturbo e invalidità che non uno tenuto sveglio dall’acufene per sua insonnia magari indipendente e pre-esistente o concomitante o per l’ansia che la sola presenza dell’acufene comporta.

Ma questo vale per tutti i sintomi da idrope e non certo solo per l’acufene.

Questa variabilità post-sintomo è in assoluto quella più trascurata da tutti i medici (che in realtà non credo si siano sprecati mai troppo a pensare nemmeno a tutto quanto da me finora esposto) che anzi la aggravano anche in senso negativo con il loro atteggiamento menefreghista e disfattista, se non interessato a guadagnare proponendo cose inutili, con le cure sbagliate con vitamine integratori e vasodilatatori o fluidificanti del sangue, e con le assurdità che dicono ai pazienti. E al contrario è quella che io maggiormente seguo da sempre. E magari è anche per quello che io i risultati li ottengo egli altri no.

Questa variabilità è in enorme parte dipendente dal frequente basso grado di tolleranza del paziente (spesso assolutamente sano fino ad allora e non abituato a tollerare nemmeno piccoli disturbi), dalla sua ipocondria  o paura delle malattie (quasi mai motivata da esperienze con malattie precedenti anche se ovviamente si sono anche pazienti che per precedenti esperienze, esempio un cancro o altro, loro o coinvolgente persone care, ne sarebbero perfino giustificati), e dalla sua predisposizione all’ansia (che amo definire come capacità di preoccuparsi in eccesso per quel che non si sa e che meriterebbe invece atteggiamento di neutralità)  che tra i miei pazienti sembrano più la regola che l’eccezione.

Ma tutto questo è a sua volta alimentato dalla cattiva informazione che a sua volta può portare a scetticismo, pessimismo, sfiducia.

La prima terapia (per la quale mi batto da anni con costanza quasi maniacale in ogni modo) è la corretta informazione!!! Il che comporta anche fare la guerra alla cattiva informazione che oggi non si ricava più solo dai medici ma in molti casi proprio da altri pazienti riuniti in gruppi di disfattisti che sembrano avere solo l’interesse primario sadomasochista del “mal comune e mezzo gaudio”.

Sapere che non esiste nessuna causa pericolosa e che è impossibile ad esempio che si possa avere un tumore come causa di quei disturbi (se escludiamo in alcuni casi limite il  raro e benigno neurinoma dell’acustico facilmente escludibile con risonanza magnetica dove davvero necessaria) o morire o avere gravi conseguenze trascurando un acufene è fondamentale per spegnere l’ipocondria se non a livelli così patologici da richiedere supporto psichiatrico.

Sapere che nessuno può prevedere il futuro ma che volendo eventuali recidive sono trattabili, così come lo è peraltro nella maggior parte dei casi (se non tutti per alcuni sintomi) con la possibilità di interagire con altri pazienti contenti che possono confermarlo certamente riduce pessimismo e ansia a meno che questi non siano a livelli così patologici da richiedere l’aiuto di uno psichiatra

Avere delle linee guida…ed una corretta educazione alla gestione del problema e al riconoscimento di cosa davvero è un problema e cosa no, vedersi riconoscere un ruolo attivo e non solo di sudditanza nei confronti del medico nell’intera gestione del percorso di terapia, vedere che qualcuno, anche se purtroppo solo qualcuno (ehm… io?), non brancola nel buio (solo perché troppo svogliato o disinteressato per accendere la luce.. ) ma anzi continua a sforzarsi di capire a migliorare costantemente la terapia da proporre, e soprattutto sentirsi comunque protetti da un medico che c’è sempre ed è sempre disponibile a chiarire, spiegare, intervenire, con un semplice messaggio su whatsapp magari, completa la terapia e ne costituisce anzi la parte fondamentale, senza la quale tutto il resto ha poco senso, trasmettendo fiducia, ottimismo e in generale benessere o (minor malessere) rendendo comunque il problema qualunque sia la portata del sintomo residuo molto meno.. invalidante..

E per questo non serve una selezione diagnostica vera e propria visto che fare tutto questo dovrebbe essere dovere di OGNI medico, comunque e per tutti (ma poi di fatto lo fanno davvero in pochi).
Semmai una valutazione diagnostica dovrebbe essere fatta quando nonostante tutto quanto detto sopra l’unica cosa che riesce a gestire l’ansia del paziente sia il costante ricorso ai neurofarmaci, situazione che obbliga in tal caso a richiedere l’assistenza di uno psicoterapeuta e/o di uno psichiatra.


DAL DISTURBO… ALLO STRESS (e si riapre il circolo vizioso!)

E cosa fa il disturbo derivante da quei sintomi, associato all’ansia e al resto appena citato, se non adeguatamente trattato, curato, gestito, se non procurare altro stress e consumare progressivamente giorno dopo giorno, o riacutizzazione dopo riacutizzazione, le difese contro lo stress e la resilienza e tolleranza del paziente, con tanto di incremento conseguente dell’ormone antidiuretico, con aumento o persistenza dell’idrope e quindi potenziale peggioramento o persistenza o ricorrenza degli stessi sintomi mantenendo un circolo vizioso?

E se questo non è la regola, se esistono molti casi di remissione spontanea perfino mai trattati o trattati con terapie sbagliate alle quali erroneamente e ingiustamente vengono dati meriti per gli apparenti sporadici successi occasionali e spesso non ripetibili, se alla fine si ha molto di più di quel che si è cercato di ottenere in molti casi, se la situazione spesso non evolve assolutamente e anzi possa perfino spegnersi nonostante il circolo vizioso sia intatto e immodificato è probabilmente proprio perché ci sono molti elementi nella nostra catena o circolo vizioso di variabilità che se da un lato posso intervenire a creare o mantenere il problema dall’altro con la loro presenza o assenza, attivazione o disattivazione possono invece contribuire positivamente.

Conoscendoli meglio potremmo usarli a nostro favore. E questo è quello che io cerco di ottenere con gli enormi limiti che ho (in primis essere l’unico, sembra, che vuole cercare risposte) ma grazie all’enorme aiuto dei miei pazienti. Senza troppe illusioni, ma senza nemmeno gettare mai la spugna.

Per ora intanto accontentatevi (voi pazienti, ma non io che non mi accontento MAI) di quel che abbiamo finora già capito, che sappiamo e che possiamo fare che per fortuna comunque non è poco.

Dott. Andrea La Torre

One Reply to “Da stress a stress, passando per l’idrope e suoi sintomi…”

  1. Articolo esaustivo è veritiero sul mondo Idrope dell’orecchio interno. In ogni paragrafo dell’articolo ritrovo sempre una parte di me e dei miei disturbi che da quattro anni mi danno stress continuo tanto da non voler far nulla per risolverli. Consiglio vivamente agli specialisti medici otorini di valutar a pieno e approfondire quanto fin ad oggi in dott. La Torre a fatto per la collettività .
    Marcello Pace

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