Scusate il ritardo.. (e i limiti..)

Titolo provocatorio e auto-ironico (citando il compianto Massimo Troisi) per un argomento importante per un articolo scritto originariamente 3 anni fa e adesso rivisto alla luce di alcuni limiti in effetti nel frattempo superati

La prima sana regola di un medico dovrebbe essere di non creare al paziente per nessuna ragione condizioni peggiori o conseguenze o effetti collaterali peggiori di quelli che aveva quando si è rivolto a me. E per fortuna, questa regola la ho sempre rispettata e mai questo è successo nella mia attività professionale.

Ma la seconda dovrebbe essere quella di fare il possibile per aiutare ciascun paziente a risolvere i suoi problemi e star bene o almeno meglio riguardo ai disturbi per i quali si è rivolto a me. Cosa che riesco a fare molto spesso.. ma non.. sempre!

La terza, non meno importante è di cercare di ottenere quel risultato sperato con il minimo costo per il paziente, non tanto o non solo in termini economici, quanto di difficoltà o stress nel seguire una cura.

I tre principi sacrosanti sono purtroppo in contrasto e portano alla conclusione di fare tutto il possibile, con il minor costo possibile in termini di difficoltà e stress, purché non si rischi effetti collaterali o conseguenze importanti o il fallimento della terapia.

La corretta applicazione di questi principi richiede però il sapere con precisione quali siano questi rischi o quale sia il margine da non superare, o fin dove ci si possa spingere in entrambi i sensi, ovvero sia come intensità della terapia o dosi eventuali di farmaci, sia al contrario come alleggerimento della cura puntando ad ottenere lo stesso risultato ma con minor stress o difficoltà per il paziente.

Su questo secondo punto però, recentemente, l’osservare che la predisposizione dei pazienti più recenti è diversa e molto più aperta e disponibile ad ogni proposta di terapia che da me possa arrivare, anche grazie al fatto che molti ormai sono inviati da altri pazienti, qualcuno dal loro medico e che comunque molti hanno avuto contatti con altri miei pazienti prima di prenotare la consulenza, mi ha portato a rinforzare la terapia di avvio nell’ultima versione Settembre 2022 puntando all’ottenere risultati sufficienti già con la prima fase di terapia con l’obbiettivo di limitare il più possibile la necessità di ricorrere a fasi successive.

Ma resta il problema, al contrario, del fin dove ci si possa spingere pur restando in sicurezza. Quanti pazienti sono portati al termine del percorso e magari senza risultati o con risultati non sufficienti pur potendo ancora …magari.. fare di più?
Ma li, scatta il mio più che comprensibile non poter essere esperto di tutto e non poter sapere tutto e la mia necessità pertanto  di farmi aiutare da altri esperti in un altro specifico settore se voglio tentare di superare i limiti e aiutare sempre più pazienti che magari meriterebbero qualcosa di più.
Solo che purtroppo un titolo di specialista non rende automaticamente un medico anche un BUON medico. Ovvero… non possiamo andare a casaccio nella scelta del consulente a cui richiedere pareri o affidare i pazienti per un aiuto complementare.

A seguire vi presenterò cosa è stato già fatto rispetto all’inizio per superare i limiti, in un senso o nell’altro e cosa purtroppo invece ancora bisogna fare.

Oggi nel 2022 alcuni dei limiti che ancora avevo nel 2019 come detto sono già stati superati.

Per non parlare dell’incredibile abbattimento di costi e di scomodità, che capire di poter far a meno di esami ha portato ai pazienti, già ormai da molti anni, grazie alla possibilità di essere assistiti a distanza mediante consulenze audiovideo e chat, concentriamoci solo sulle modifiche alla terapia avvenute nel corso di questi anni e su quello che ancora servirebbe fare.

La mia terapia anti-idrope molti anni fa, all’inizio (1998), prevedeva un carico idrico di solo 2 litri al giorno,  6 settimane di dieta (meno rigida di ora però) consecutive con l’assistenza di una dottoressa che seguiva personalmente ogni giorno i pazienti, con costi elevati da aggiungere alle mie competenze. L’impiego dei neurofarmaci comportava l’obbligo di una consulenza psichiatrica (ulteriore costo) perché non mi sentivo in grado all’inizio di poter decidere io se fare terapia e quale fare. I cortisonici venivano impiegati solo come iniezioni multiple seguite da terapia orale. Le fleboclisi con carico idrico inizialmente di due litri d’acqua venivano proposte a tutti. Non esisteva una vera terapia a stadi, ma quasi tutti facevano direttamente il piano di terapia intensiva, piuttosto impegnativo. E molti con disturbi pi+ leggeri alla fine mi rifiutavano la terapia o la abandonavano.

Successivamente il carico d’acqua è stato portato a tre litri al giorno, senza che questo comportasse alcun problema se non di carattere pratico. Per diverso tempo ai pazienti è stata fatto misurare ogni giorno due volte al giorno il peso specifico urinario alla ricerca di possibile personalizzaione e allegerimento. Ma lo studio ha confermato che quei 3 litri al giorno servono e che anzi a volte in terapia ne servirebbero anche di più ma mai di meno.

La dieta, divenuta più rigida e più standardizzata non ha avuto presto più bisogno di una vera assistenza giornaliera (con abbattimento costi) ed è stata ridotta a tre settimane al massimo e solo in fase intensiva, mentre generalmente non durava più di 10-15 giorni consecutivi. E’ così è stato per molti anni. Tentativi di ridurla ulteriormente o di concedere una pausa dalla dieta dopo cinque giorni consecutivi sin dall’inizio, si sono rivelati infruttuosi con perdita di benefici.

Con l’ultima versione della terapia Settembre 2022 ho però riportato la dieta della terapia di avvio a 20 giorni avendo verificato come quei pazienti che per loro scelta la prolungato hanno poi mediamente risultati migliori. E’ stata però creata da tempo una versione semirigida semplificata con regole meno strette alla quale passare dopo aver ottenuto risultato e comunque dopo un minimo di giorni prestabiliti (6 o 10 giorni a seconda della variante di terapia) di dieta rigida.

Inoltre ormai da tempo anche fuori della terapia vera e propria, basandomi sull’esperienza di migliaia di pazienti viene proposto comunque un mantenimento leggero dopo la dieta rigida vera e propria.

Il tutto senza davvero aver mai capito, perché la mia dieta, basata più su dati empirici che su considerazioni scientifiche, sia di così grande aiuto per molti.

L’ideale sarebbe  consultare un esperto in dietologia e alimentazione ma purtroppo sembra che in questo settore non esista nulla di certo e che ognuno dica la sua e quindi la strada più giusta è probabilmente quella di andare a tentativi come faccio da tempo.

Nel corso degli anni infatti alcuni cibi sono stati reinseiriti, sono state concesse quote minime di carboidrati e sono stati preparati schemi alternativi per pazienti vegetariani.

Connesso alla dieta è il problema della concessione o meno di attività sportiva (alla quale molti pazienti tengono molto) durante la dieta rigida vera e propria.
Ovvio che per me la risposta facile è “No, in una dieta povera di carboidrati a parte la frutta, NON SI PUO'” ! Ma è davvero così.. in senso rigido? O moderando magari le due cose (dieta e sport) si potrebbe trovare una compatibilità?

Tre anni fa nel 2019 scrivevo nella versione originale di questo articolo: “Qui di fare ..esperimenti… non mi va.. perché non so che tipo di problemi potrei creare al paziente (chetosi, riduzione massa muscolare, rischio di prestazioni negative in caso di agonismo ecc.) ma poi abbiamo verificato che non succede quasi nulla e molti hanno fatto attività sportiva anche in corso di dieta rigida senza particolari problemi. Ecco un altro limite superato.

Per i neurofarmaci ormai da anni prescrivo io direttamente, senza bisogno di altre consulenze, salvo quando il paziente non sia già in terapia con altri farmaci che io non mi sento di togliere o sostituire direttamente. Ma purtroppo moltissimi anni di soddisfacente esperienza con gli stessi tre farmaci e solo e sempre quegli stessi mi ha portato ad essere un vero esperto relativamente a quei tre farmaci (forse anche più della maggior parte degli psichiatri) ma senza sapere nulla o comunque molto poco su possibili alternative che potrebbero in realtà essere migliori  di quei tre per alcuni pazienti. Inoltre la mia esperienza si basa per lo più su una gestione a breve termine… (mesi) del paziente con quella terapia. Nel corso degli anni ho trovato il coraggio sia di ridurre le dosi iniziali che di aumentare la possibile dose massima rispetto a una dose bassa iniziale, creato modalità di avvio e di calo variabili pur mantenendo prudenza ed efficacia. Ma restano i limiti della gestione di quei pazienti che avrebbero bisogno di continuare la terapia a lungo per loro incapacità di gestire altrimenti o stress,  dell’affiancare altri supporti psicoterapeutici, o di dover cambiare farmaci.. e io di fare troppi esperimenti in tal senso non mi sento.. capace.

Per un certo periodo ho affidato tutte le situazioni che richiedono.. “di più”, al mio consulente psichiatra, anche mediante consulenze a distanza ma la cosa si è rivelata scomoda per molti per poca disponibilità a seguire tutti da parte del mio consulente.

Non mi resta che quindi affidare i pazienti che hanno bisogno di terapie prolungate (o spesso che vogliono per loro scelta prolungarle) allo psichiatra, già noto se già ne aveva uno o da cercarsi se non lo aveva, e qualcosa in più.. indirettamente sto imparando anche io… ma  restano i miei limiti.. Non posso essere il top in tutto.. Molti passi avanti li ho fatti… per altri bisogna attendere. Di fatto ad oggi 2022 siamo ancora fermi con quei tre farmaci anche se ho verificato la possibilità di aumentare le dosi al bisogno senza particolari problemi.

Attualmente dagli iniziali sei mesi consecutivi ho esteso a un anno il periodo massimo di assunzione consecutiva entro il quale posso seguire io direttamente la terapia con neurofarmaci o il suo piano di calo graduale. Superato questo termine che alla fine non è mai davvero necessario (io faccio terapie brevi) se non per scelta (o scomparsa mentre in terapia) del paziente, necessariamente il paziente stesso deve essere seguito da uno psichiatra in quanto presumibilmente più esperto di me nella gestione a lungo termine e magari con altri neurofarmaci diversi da quelli da me impiegati.

Altro grande problema è quello dell’associazione dei alcol e birra.

Già da tempo avevo capito che la terapia cortisonica per l’idrope deve essere intensa ma non necessariamente lunga e che fanno più dosi più alte per poche somministrazioni che dosi basse protratte nel tempo. Per molti anni ho gestito molti pazienti addirittura  solo con una singola iniezione eventualmente ripetuta a distanza di tempo da me “importata” come terapia per idrope dalla allergologia dove da anni quel farmaco viene usato a scopo preventivo per le allergie stagionali ad esempio. Ma ci sono alcuni pazienti che sembrano avere bisogna dell’uno e dell’altro, terapia intensa ma anche prolungata, perché la protezione della terapia cortisonica dura poco e le recidive, prontamente spente da altro cortisone, giustificherebbero una terapia protratta a scopo preventivo. ma terapie troppo protratte di cortisone si accompagnano a possibili effetti collaterali e conseguenze.

Alla fine con l’obbiettivo di potenziare la terapia di avvio come sopra già detto, nell’ultima versione Settembre 2022 ho aumentato sia in dosi che in durata la terapia cortisonica, sia nella terapia avanzata che in quella semplificata ma mantenendomi comunque entro margini di sicurezza con una durata comunque breve, non superiore a 10-15 giorni ricorrendo negli ultimi 9 giorni a terapia a scalare in compresse come già da anni facevo per la cosiddetta fase intensiva della mia terapia senza particolari problemi.  Quel che ho fatto è stato anticipare alla terapia di avvio una terapia cortisonica più intensa e più protratta allo scopo, come detto, di evitare quanto più possibile il ricorso a fasi successive. Tale scelta ha però  comportato per tutti maggior necessità di attenzione a possibili controindicazioni alla terapia cortisonica e la necessità per tutti di effettuare alcune analisi del sangue se non effettuate recentemente già nella terapia di avvio.

Insomma .. sin da quando anni fa creai il “Centro di Otorinolaringoiatria… studio medico interdisciplinare per le patologie della testa e del collo… ” ho sempre sostenuto che la buona medicina richiede competenze diverse ultraspecialistiche e collaborazione proprio perché individualmente .. ognuno di noi.. ha dei limiti.. ma purtroppo è sempre più difficile trovare consulenti.. in gamba, preparati e con voglia di fare. Perché come l’abito non fa il monaco… la laurea, da sola,..(e manco la specializzazione) di sicuro non fa.. il buon medico..

Ma io non desisto… Per  ora vi chiedo di perdonare i miei molti (ma umani) limiti… e se un giorno li supererò.. come molti limiti passati li ho già superati, magari vi dirò solo…

“Scusate il ritardo…”

Autore: Dr. Andrea La Torre

Consulenza audiovideo e terapia per Idrope orecchio interno, Sindrome di Meniere, Acufeni, Vertigini ed equilibrio, Udito, Fullness, Chinetosi.

3 pensieri riguardo “Scusate il ritardo.. (e i limiti..)”

  1. Limiti o no ha già fatto tanto e nessun altro medico riuscirá ad eguagliarlo, a mio modesto parere…

  2. Dottore lei è un vero clinico, come quelli di una volta, il suo aiuto è stato decisivo, sia per la terapia in sé, sia perché attraverso il suo sito sono stato implicitamente incoraggiato a cercare di comprendere le ragioni di questa sindrome che colpisce in modo differente e soggettivo. Ho approfondito il rapporto con l’alimentazione, cambiando regime alimentare con beneficio non solo per la patologia in sé ma in generale. Oggi ho raggiunto uno stato che non può essere quello precedente ma che è migliore di quello che temevo persino di sperare nei momenti più bui. Sapere che continua a perfezionare la sua metodologia mi infonde ancora più fiducia.

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