Tentando di restare più sintetico possibile (cosa non semplice viste le numerose varianti della terapia) in quest’articolo proverò a spiegare quali sono i criteri generali con i quali suggerisco diverse modalità di avvio a pazienti diversi. In parte riguardano i loro sintomi e le caratteristiche del disturbo, ma vengono tenuti in conto anche altri parametri “personali” relativi al paziente specifico che mi consulta.
Come schema di base possiamo dire che oggi la terapia sia articola in diverse “fasi” ciascuna con delle varianti interne e alcune con modifiche variabili in base all’esito perfino nel corso della stessa fase.
1. FASE PRELIMINARE 1.1 CON SOLO NEUROFARMACI E CARICO IDRICO 1.2 SENZA IMPIEGO DI FARMACI (solo dieta e carico idrico)
Attualmente tendo ad avviare con solo neurofarmaci e carico idrico ogni volta che sia possibile (disturbi non recenti e comunque non molto invalidanti, per i quali un paio di settimane in più fanno poco differenza o al contrario, disturbi recenti e leggeri per i quali non vedo giustificata una terapia più “aggressiva”).
Tendo a prediligere questo approccio di avvio che prevede neurofarmaci solo a mezza dose e carico idrico anche quando sia necessario “scorporare” la parte correlata all’ansia o a fattori psichici ed è la scelta migliore quando il disturbo primario, in assenza di altri problemi significativi, è il disequilibrio soggettivo, per il quale spesso anche la sola terapia preliminare si rivela sufficiente ad ottenere grandi miglioramenti in pochi giorni.
E’ inoltre scelta quasi obbligata quando il paziente per problemi pratici non posso avviare in tempi rapidi la dieta o le altre componenti che richiedono comunque la dieta, quali cortisone o fleboclisi.
Sebbene esista anche una variante sperimentale vegetariana, in realtà poco usata, la dieta anti-idrope non è nata in origine per vegetariani o vegani, tendenza decisamente meno “di moda” 20 anni fa che oggi. Anche per loro la scelta di rinviare la dieta se proprio indispensabile, ad un secondo momento può essere del tutto logica,
In generale l’accoppiata neurofarmaci a mezza dose e acqua, potrebbe essere sufficiente per ottenere risultati parziali o più raramente già sufficienti per acufeni, disequilibrio e iperacusia, una certo ruolo si può avere anche nel controllo delle vertigini recidivanti, sebbene queste si giovino molto anche della dieta e del cortisone, associando eventualmente la ginnastica vestibolare per quelle posizionali, mentre è ben più raro che i risultati siano sufficienti a trattare l’ipoacusia che generalmente richiede di più, e la fullness se questo disturbo è particolarmente evidente. In presenza di ipoacusia o fullness importante tendo di solito a saltare la fase preliminare e passare direttamente a fasi successive.
Ovviamente questa terapia preliminare con neurofarmaci richiede la perfetta accettazione del paziente e la sua tranquillità circa l’assunzione dei farmaci, ma paradossalmente, vista la possibilità di sospenderli senza nemmeno necessità di scalarli purchè entro dieci giorni, è anche la terapia più indicata per “tranquillizare” sull’innocuità dei farmaci, senza “sprecare” dieta e cortisonici qualora esista il rischio che il paziente non la voglia portare avanti (evenienza rara peraltro visto che poi quasi tutti verificano che fanno solo bene).
L’avvio con sola dieta e carico idrico è nella maggior parte dei casi una scelta del paziente stesso che preferisce non assumere farmaci e in teoria quindi va bene per qualunque indicazione e per nessuna allo stesso tempo. Con l’obiettivo primario di arrivare a curare quel paziente, sempre più io assecondo e rispetto la sua scelta anche quando non ne veda la reale indicazione fermo restando che poi però in caso di fallimento dovremo o seguire quel che io reputo giusto o il percorso di terapia insieme terminerà con la fase senza farmaci.
In realtà esiste qualche minima indicazione a questa scelta legata all’attività professionale del paziente o altri parametri quando sarebbe “scomodo” assumere neurofarmaci, o quando il paziente non possa garantire la totale astinenza dagli alcolici, comunque proibiti per l’intera durata della cura, o quando dal colloquio con il paziente emergano caratteristiche dei sintomi (con frequenti remissioni spontanee ad esempio) o della persona stessa (buona capacità di gestione dello stress) tali da essere fiduciosi circa un possibile esito della terapia senza farmaci. E’ relativamente raro che questa scelta possa essere totalmente risolutiva ma può succedere.
Altra indicazione “obbligatoria” alla terapia senza farmaci è quella nel caso dei pazienti stranieri o per chi comunque non ha la possibilità di procurarsi in tempi rapidi i farmaci, secondo il concetto, del “meglio che non far nulla”. Curiosamente, forse perché all’estero stanno ancora più indietro che in Italia (ehm.. merito anche mio?) la versione senza farmaci si rivela più efficace statisticamente parlando nei pazienti stranieri, in particolare degli USA, che non hanno al momento alternative salvo organizzarsi altrove.
2. FASE SEMPLIFICATA 2.1 STANDARD CON DOSE NEUROFARMACI VARIABILE 2.2 LIMITATA A MEZZA DOSE NEUROFARMACI
2.3 CON NEUROFARMACI A DOSE PIENA
2.4 SENZA NEUROFARMACI
2.5 SENZA CORTISONE
La terapia semplificata standard comporta oltre all’indispensabile carico idrico, 10 gg di dieta, una singola iniezione di cortisone l’uso dell’Otovent e ovviamente i neurofarmaci.
La dose di neurofarmaci impiegata è la principale componente che determina le diverse varianti. Nella versione standard il paziente inizia da mezza dose fino alla fine della dieta per poi auto-valutare esito ed eventuali effetti e passare a dose piena se necessario o restare con la mezza dose ridotta fino al controllo con me. Questo approccio, per una certo tempo la principale terapia di avvio da me utilizzata, è la scelta più corretta quando sia possibile se il paziente preferisce accelerare i tempi della terapia per grado di fastidio o per sue necessità specifiche. Viene preferita alla terapia preliminare senza dieta anche quando ci sia evidente fullness o live ipoacusia o vertigini ricorrenti o quando ci sia comunque indicazione alla dieta per benefici a di fuori dell’orecchio e dell’idrope. Ovviamente se il paziente giù assume altri neurofarmaci simili o se comunque già era in terapia con quelli che prescrivo io a dose maggiore, bisognerà avviare già con la dose piena, mentre la mezza dose senza successivo aumento della dose indipendentemente dal risultato può essere la scelta, in pazienti molto giovani o al contrario molto anziani o quando in generale sia preferibile che sia io a valutare la necessità di aumento successivo e non il paziente stesso.
Raramente, e più che altri per riavvii terapia in caso di recidiva in paziente che già da tempo stava senza neurofarmaci vene proposta la terapia senza proprio prenderli (o riprenderli). A volte questo viene fatto nonostante siano indicati, su richiesta del paziente, anche se di solito in questo caso preferisco partire con la sola dieta in terapia preliminare.
Solo per ragioni mediche, controindicazioni non superabili o per aver fatto da poco cortisone quando non sia possibile attendere o fare terapia preliminare, può essere necessario dare la terapia semplificata standard, ma senza l’iniezione di cortisone.
3. FASE AVANZATA 1.1 STANDARD CON UNA INIEZIONE E DUE FLEBOCLISI 1.2 MODIFICATA CON INIEZIONI MULTIPLE E FLEBOCLISI SOLO SE NECESSARIO
1.3 STANDARD CON NEUROFARMACI A MEZZA DOSE
Di solito la fase avanzata (con carico idrico, 15 giorni di dieta, una sola iniezione di cortisone e due fleboclisi di diuretico osmotico oltre all’impiego dell’Otovent) viene proposta successivamente a quella semplificata (o più raramente saltando questa, direttamente dopo la terapia preliminare) qualora la fase o le fasi precedenti non abbiano avuto esito sufficiente. Il suo impiego come terapia di avvio è quindi più limitato, di solito in caso di vertigini ricorrenti ravvicinate o sindrome completa di Meniere in fase di piena riacutizzazione, o per importante ipoacusia non fluttuante quando ritengo che probabilmente saranno comunque necessarie prima o poi le fleboclisi, ma anche quando uno dei disturbi invalidanti è l'”acufene pulsante” (che non è in realtà un acufene, visto che questo potrebbe dipendere da un aumentata pressione dei liquidi endocranici sui quali le fleboclisi possono avere una azione diretta).
A livello sperimentale, prendendo in “prestito” parte della terapia cortisonica protratta che caratterizza la fase successiva, quella intensiva e nel tentativo di evitare le fleboclisi, in alcuni casi viene proposta una variante che prevede cinque iniezioni di cortisone (una al giorno) e il ricorso alle fleboclisi solo se dopo la prima settimana di dieta e le iniezioni ripetute di cortisone non ci fossero benefici sufficienti.
Non posso dire ancora molto di questa seconda variante di terapia avanzata modificata visto che è una versione sperimentale appena adottata (febbraio 2019) ma da sondaggi tra i pazienti emerge come questa variante qualora desse risultati equivalenti è in generale preferita dalla maggior parte dei pazienti.
Le due varianti possono peraltro anche essere provate in successione una prima e l’altra dopo qualora necessario, dilazionando il ricorso alla ben più impegnativa terapia intensiva.
Generalmente in terapia avanzata i neurofarmaci sono a dose piena, ma in qualche caso particolare può essere indicato mantenerli almeno per un primo approccio, a mezza dose. A volte questo è motivato dalla necessità sulla base dei disturbi di proporre la terapia avanzata e le fleboclisi, ma con un paziente restio all’assunzione dei neurofarmaci. Molto raramente, e di solito solo per recidive di pazienti già in passato in terapia prescrivo la avanzata senza neurofarmaci, nemmeno a mezza dose.
4. FASE INTENSIVA 4.1 CON TERAPIA IPERBARICA 4.2 SENZA TERAPIA IPERBARICA
In realtà esiste solo una versione, quella che include anche la camera iperbarica, che però potrebbe essere difficile o impossibile da attuare anche per questioni legate alle regole regionali che la autorizzano in convenzione solo per alcune situazioni specifiche o a volte potrebbe essere il paziente stesso a non avere la disponibilità organizzativa per poterla fare, obbligandoci in questo caso ad effettuare la terapia almeno all’inizio, senza ricorso alla terapia iperbarica.
Ad ogni modo la terapia intensiva che inizia ad essere obiettivamente una fase di terapia piuttosto impegnativa (con neurofarmaci ulteriormente aumentati di dose, dieta rigida 20 giorni, diverse iniezioni di cortisone e terapia protratta per via orale a seguire, e le due fleboclisi ed eventuali sedute di camera iperbarica in numero variabile) non viene quasi mai usata come terapia di avvio se non in casi particolari. Alcuni di questi sono la presenza di grave ipoacusia bilaterale invalidante per la quale è meglio non seguire il lento percorso a fasi progressive vista la necessità di dare risultati il prima possibile, una ipoacusia improvvisa importante e recente per la quale sia già stata approvata la terapia iperbarica dalla struttura per non perdere questa possibilità, ma anche la presenza di ipoacusia stazionaria presente da anni per la quale si sta comunque facendo un “tentativo” (e allora meglio fare tutto subito e chiudere in poco tempo). Infine anche un paziente che per sue esigenze di stile di vita o lavoro, magari spesso in viaggio, abbia poco tempo da dedicare alla terapia (io sarei uno di questi se ne avessi bisogno!) potrebbe essere la persona da trattare direttamente con la terapia intensiva.
Spero che quest’articolo sia utile a capire o meglio a rinforzare il concetto che scopo della mia consulenza non è tanto la DIAGNOSI, limitata a IDROPE CERTO e IDROPE POSSIBILE, quanto l’inquadramento del paziente ai fini della giusta terapia d’avvio, o almeno di quella che a me e a lui o lei, appare come la più indicata e la più accettabile.
Ricordando soprattutto che scopo della terapia è curare ma che questo va fatto con fiducia e senza stress da parte del paziente e con comprensione ma finalizzata comunque all’interesse del paziente, da parte del medico.
Nel mese di ottobre 2018 è stato avviato uno studio per valutare la possibile efficacia come coadiuvante di altre terapie, di un semplice dispositivo manuale a basso costo, il P100, capace di inviare all’orecchio delle micro-pulsazioni allo scopo di facilitare attraverso la trasmissione indiretta all’orecchio interno, il deflusso dei liquidi labirintici.
Presi contatti con l’azienda tedesca Enttex che lo produce per avere il dispositivo normalmente venduto a un costo maggiore (circa 60 euro inclusa spedizione) a un costo inferiore per i pazienti interessati a collaudarlo (40 euro spedizione inclusa) si è lentamente avviato lo studio che prevedeva inizialmente 60 pazienti. Il dispositivo è stato acquistato e ricevuto da circa 90 pazienti dei quali 60 hanno successivamente dopo un adeguato periodo di prova seguendo le mie istruzioni, riportato l’esito che pubblico qui rispondendo a una semplice domanda.
Lascio a voi giudicare l’esito, ma personalmente io terrei conto solo dei SI effettivi (ovvero un paziente su 4, 15 su 60), che comunque non è molto ma nemmeno poco considerato che si tratta di un ausilio alla terapia già in uso per l’idrope e non di una terapia unica in sostituzione.
Bisogna inoltre sottolineare che:
Il dispositivo nasce originariamente per essere utilizzato in accoppiamento all’inserzione di un tubicino di ventilazione transtimpanico il che richiede una piccola operazione chirurgica ambulatoria, procedura che non è mai stata applicata nei casi studiati ritenendola troppo invasiva per uno studio sperimentale e questo può averne ridotto significativamente l’efficacia.
Il suo uso pur essendo semplice è limitato dalla capacità del paziente di inserire il corretto terminale di gomma nell’orecchio (ce ne sono di diverse misure) e di sigillare l’orecchio adeguatamente. Avendo avuto modo di sperimentarlo io personalmente, se non si inserisce correttamente il terminale non si avverte alcuna pressione nemmeno minima nell’orecchio. Questo può aver limitato l’efficacia visto che sono certo che alcuni (pochi o molti) non lo avranno fatto in modo corretto perchè non è semplice capire esattamente se non si sa quale sensazione cercare.
Il campione di pazienti era assolutamente eterogeneo in quanto a sintomi da idrope e grado di sintomi, con alcuni che in fondo stavano già abbastanza bene, altri che stavano in avvio terapia, altri che in teoria potrebbero non avere idrope come causa del sintomo. Questo potrebbe aver limitato il dato statistico sull’efficacia
Le risposte non sono state in alcun modo filtrate per sintomo o per diversa situazione. Non sappiamo ad esempio se i SI predominano per gli acufeni o per gli acufeni fluttuanti incostanti, o tra quelli che già avevano concluso la terapia ecc… Per cui i dati vanno presi come approssimativi e indicativi ma nulla di più, sufficienti comunque allo scopo di farmi una idea.
I “forse – sono in dubbio” sono molti, e non possono essere considerati dei NO assoluti ma nemmeno dei SI. Esiste senz’altro una componente placebo che potrebbe aver spinto alcuni dei NO, verso il FORSE mentre è meno probabile che questi abbiano risposto SI
In conclusione posso dichiarare che una qualche utilità questo ausilio come complemento della terapia anti-idrope ce l’ha, seppur limitata e che se fosse “gratuito” non avrei dubbi vista la totale innocuità e semplicità d’uso a proporlo a tutti, ma poiché comunque il suo acquisto comporta un costo, la conclusione è che nella prossima revisione di terapia (gennaio 2019) la decisione se acquistarlo o meno (ribadendo che io non ho alcun rapporto economico con l’azienda salvo quello di aver chiesto uno sconto per i miei pazienti) sarà lasciata libera per ciascun paziente che informato dell’esito di questo studio deciderà liberamente se il gioco vale la candela ovvero se quel 25% di SI vale 40 euro.
Come funziona la mia terapia quando si smette di farla? Cosa mantiene i benefici della cura anche dopo che si sospende la terapia? E al contrario perché molti pazienti possono avere a distanza di tempo recidive?
Per capire questo discorso bisogno far riferimento a questa immagine.
Guardate la parte a destra e vedrete che alcune componenti (insufficiente fiducia, disinformazione) generalmente non si possono più ripresentare o sono ridotti di importanza se con la mia terapia e la mia assistenza avete ottenuto i risultati sperati… e se finalmente siete stati, informati, soprattutto quando tanti “gufacci” (medici e non) prima di me quei risultati ve li avevano negati come possibili.
Informazione, fiducia piena e rapporto medico/paziente continuano sempre anche quando non state prendendo più farmaci e se anche mancano i sintomi, questo comporta una ovvia ed evidente riduzione dell’ansia specifica correlata alla malattia…
Ma nella maggior parte dei casi il vostro stress NON DERIVA SOLO DAI VOSTRI SINTOMI che ansi spesso ne sono conseguenza più che causa.. ma semmai dalla persistenza di problemi esterni (familiari, personali, lavorativi ecc ecc) e soprattutto dalla persistenza della vostra suscettibilità allo stress… fragilità emotiva ecc ecc… Ricordate infatti che l’elemento chiave siete voi e la vostra maggior o minor reattività allo stress più che non l’evento stressante stesso… al quale comunque prima o poi, in un modo o nell’altro, in una forma o nell’altra, siamo tutti esposti…
Certamente non possiamo far nulla per lo stress climatico e atmosferico peraltro… o semplicemente evitare lo stress… Certamente utile è però continuare a bere tanto quale terapia specifica anti-ADH e intervenire a trattare le eventuali piccole ricorrenze quando necessario.
Ma purtroppo o per fortuna, moltissimi di voi usano i sintomi di cui mi occupo e che curo come alibi, ovvero gli imputano come capro espiatorio i propri problemi di ansia per cui i risultati ottenuti lasciano il paziente per un certo periodo più o meno lungo (ricordate che sto generalizzando) in un euforistico stato di benessere…
Ma poi, e qui sta la gran differenza, mentre alcuni usano questo stato di benessere quale dimostrazione che le loro paure di male incurabile erano nonostante tutto (e TUTTI) del tutto infondate, per risollevarsi in tanti sensi e aprire nuovi capitoli della propria vita con un diverso modo di viverla, altri, dopo un tempo più o meno variabile, riprecipitano nella condizione di “vittime dello stress” e questo riattiva il loro punto debole (l’idrope nel nostro caso, ma guardate che questo vale per ogni disturbo psicosomatico)… e le differenze inter-individuali continuano… Qualcuno spaventato perde fiducia piena (dimenticando che nessuno aveva promesso guarigione) cerca alternative a me e cure definitive (che non trova) da cui la nuova disinformazione… la nuova ansia (o meglio il suo mostrarsi) ecc… Molti altri per fortuna fanno subito ricorso a me e MOOOLTO SPESSO e lo sanno in molti perfino senza alcuna terapia basta la mia opera di tranquillizzazione, magari anche con un semplice scambio di messaggi su whatsapp, a rimettere subito a posto tutto.
In altri casi serve rifare per qualche giorno terapia…e magari un cortisone…
In altri ancora serve ricominciare con i neurofarmaci…
Ma poi dopo eventuale recidiva le differenze diventano ancora maggiori.
Mentre alcuni pazienti avendo ulteriormente confermato il valore della terapia avendo rapidamente spento ancora una volta il problema si rinforzano sempre di più tanto da diventare “vaccinati” nei confronti del problema… che non è più capace di innescare nuova ansia specifica…
Altri fanno un continuo dentro e fuori dal tunnel… sentendosi spaventati, fragili e deboli esattamente come la prima volta, dimenticando tutto quel che è stato fatto di positivo fino a quel momento e i benefici raggiunti e concentrandosi solo sull’attuale star male.
E a questi che gli facciamo? Questi sono i casi per i quali il supporto psichiatrico vero, ovvero psicoterapia e terapia protratta con neurofarmaci magari anche a basso dosaggio diventano necessari. Ma a quel punto non è corretto che sia solo io a seguire il paziente dal punto di vista psichiatrico… Serve un vero specialista del settore.
Infine ci sono quelle situazioni specifiche dove il paziente non sarà mai davvero fuori fino a che non avrà risolto un problema specifico e a volte, la vera cura, la fa l’arrivo di un figlio tanto atteso, o al contrario una separazione da tempo voluta, o quel cambio di lavoro sognato da tempo senza averne il coraggio… o a volte anche solo imparare a dire NO a qualcuno al quale per anni ingoiando il rospo si è detto sempre di SI…
Qui purtroppo anche psicoterapia e farmaci possono solo offrire un aiuto temporaneo… e magari la forza di cambiare qualcosa… che si può trovare solo in sé stessi…
Senza scendere nei dettagli in questa sede vi elenco con un breve o brevissimo commento per ciascuna le terapie che possono essere proposte per acufeni (a parte quella per idrope da me proposta ovviamente discussa ampiamente nel mio sito www.drlatorre.info)
Tutte le terapie di cui discuterò tra poco hanno posso essere divise in quattro gruppi. Quelle dirette alla presunta causa (sbagliata), quelle che non danno importanza alla causa puntando direttamente a ridurre la percezione dell’acufene, terapie basate su modifiche a livello neurale o cerebrale, e quelle che sono truffe vere e proprie spacciate come cura dell’acufene.
Terapie mirate al trattamento della causa (sbagliata)
VASODILATATORI E FLUIDIFICANTI DEL SANGUE
Sono completamente inutili perché se anche il problema fosse circolatorio ci sarebbe stato allora un danno permanente irrecuperabile dopo pochi minuti.
CURE ODONTOIATRICHE O BITE
Completamente inutili se prescritte per acufeni. Denti e ATM non hanno nulla a che vedere con i veri acufeni. In qualche caso si tratta di vere truffe soprattutto quando otorinolaringoiatra e odontoiatra o gnatologo sono in qualche rapporto economico tra loro.
INTERVENTI SU ORECCHIO MEDIO
Non sono cura per acufeni eventuali interventi per recuperare una eventuale ipoacusia trasmissiva, es. otosclerosi. Il beneficio se c’è è solo di recupero del mascheramento ambientale dovuto alla correzione della ipoacusia trasmissiva.
A volte un intervento di stapedioplastica “potrebbe” alleggerire la pressione nell’orecchio interno, ma è solo una mia idea al momento.
INTERVENTI CHIRURGICI EXTRA ORECCHIO
Non esiste alcuna procedura chirurgica fuori dall’orecchio in grado di dare benefici sugli acufeni.
TERAPIE VARIE SULLA CERVICALE DI QUALUNQUE TIPO
Non avendo la cervicale nulla a che vedere con l’orecchio e meno che mai con gli acufeni, non servono assolutamente a nulla in modo specifico. In qualche caso queste rientrano nel gruppo delle truffe vere e proprie come quelle che propongono di mobilizzare le vertebre e in particolare la prima vertebra, l’atlante.
ANTIBIOTICI O CURE “ANTICATARRALI”
Non avendo naso e gola o orecchio medio nessuna correlazione con gli acufeni e prescritte solo per ignoranza di non aver capito manco cosa siano gli acufeni, non servono ovviamente a nulla
AGOPUNTURA
La inserisco qui perchè non saprei dove inserirla. Non posso però giudicare visto che entriamo su un altro pianeta ovvero quello della fanta-anatomia e fanta-fisiologia cinese, ovvero che siamo fatti in maniera diversa da come viene insegnato ai medici. Ma non mi risulta funzioni per nessuno per acufeni, manco sui cinesi.
Terapie che non danno importanza alla causa ma mirano a ridurre la percezione dell’acufene
TRT – TINNITUS RETRAINING THERAPY
Può essere utile in casi selezionati di acufeni presenti da molto tempo non fluttuanti e senza ipoacusia associata, ma dura tanto e costa tanto. Rispetto a come promossa non ha assolutamente i risultati che vengono promessi. La conosco bene avendola importata io in Italia e poi abbandonata. Allo stesso tempo potrebbe essere inserita nel gruppo successivo in quanto di fatto mira a creare modifiche vere o presunte nei circuiti cerebrali sfruttando la cosiddetta plasticità cerebrale ovvero la modificabilità col tempo dei rapporti tra i neuroni. Le basi sono giuste ma in pratica poi non funziona granché.
TECNICHE DI MASCHERAMENTO VARIE
In generale si tratta di una terapia solo sintomatica che dà benefici limitati e temporanei e non cura, ma può rappresentare la forma più rapida di sollievo che il paziente ha disponibile in caso di fallimenti di una terapia per idrope o durante questa.
Purtroppo a meno di non usare metodi economici fai da te (peraltro spesso di simile efficacia) è in generale una soluzione piuttosto cara ma qualcuno sta cominciando a proporre generatori di rumore a noleggio il che mantenendo costi bassi potrebbe consentire l’abbinamento con la mia cura dell’idrope, fermo restando che non da soli non curano nulla. Qualcuno sta studiando e proponendo tecniche di mascheramento selettivo che potrebbero essere più efficaci del mascheramento con rumore bianco a banda larga ma resta il fatto che si tratta di terapie sintomatiche.
PROTESI ACUSTICHE
A parte l’aiuto sull’udito che non è la causa degli acufeni così come gli acufeni non sono la causa della ipoacusia, non curano gli acufeni oltre un possibile lieve beneficio dato dal recupero del mascheramento ambientale. Per protesi abbinate a generatore di rumore vale quanto detto sopra circa TRT e mascheramento.
Terapie che agirebbero a livello del sistema nervoso centrale o periferico
Tentai moltissimi anni (1998-1999 circa) fa ma senza particolari risultati. Non funziona, e sebbene io la abbia provata perché provo tutto, non ho mai capito come dovrebbe funzionare, ma credo non la proponga più nessuno.
STIMOLAZIONE MAGNETICA TRANSCRANICA
Non ho sufficienti competenze per formulare critiche dirette ma non sono a conoscenza di successi e non capisco come dovrebbe ottenerli. Però in questo caso è un mio limite e prometto di approfondire al più presto.
NEUROFARMACI
Un momento, ma i neurofarmaci non li prescrive anche lei Dott. La Torre? Si, certo, ma come cura per l’idrope filtrando lo stress per ridurre il rilascio dell’ormone antidiuretico, non come metodo per agire solo sull’ansia o ridurre la percezione dell’acufene o limitarne il fastidio anche se poi certamente ottengo anche questo. Fortunatamente qualche otorinolaringoiatra sta incominciando a capire che servono e li prescrive, ma difficilmente ottengono risultati se usati da soli come unica terapia, e quando li ottengono spesso questi sono limitati al periodo di trattamento. E pensare che basterebbe iperidratare (ovvero farlo bere molto) il paziente per aumentare le possibilità di cura e impiegarli come cura anti-idrope. E non tutti comunque funzionano nello stesso modo e con la stessa efficacia.
Le truffe (sapendo di truffare) ovvero “bufale vere e proprie”
INTEGRATORI TIPO ACUVAL, ACUFEN, OTOFISK, TINNIT ecc
Sono delle vere e proprie truffe sapendo di truffare in quanto contengono solo sostanze che non hanno nessuna possibilità di ottenere benefici se non come placebo eppure per ingannare volontariamente gli danno nomi accattivanti. Anche tutti gli altri tipi di integratori, supplementi ecc non servono a nulla ma almeno non vengono spacciati come cura dell’acufene.
LASER PER ACUFENI
Truffa totale che si dichiara tale promettendo di favorire la rigenerazione delle cellule ciliate, che non possono rigenerare.
Se ho dimenticato qualcosa e ce ne sono di sicuro di altre proposte da discutere segnalatemelo nei commenti e lo aggiungerò e commenterò.
Questo articolo conteneva accuse palesi di diffondere un messaggio pubblicitario ingannevole dirette alla cosiddetta “Acufene Clinic” che si presentava tra l’altro con questo banner pubblicitario e altri ancora proponendosi come centro per la cura degli acufeni e in pratica come centro per la TRT quando poi è emerso che le cose stanno in molto molto differente che non esiste alcun controllo reale sulla qualità delle prestazioni mediche dei medici coinvolti e spacciati come esperti di acufeni e che alla fine in un modo o nell’altro i pazienti venivano portati a terapia non medica sintomatica, che poi è risultato essere ben differente dalla nota TRT sebbene ne usasse il nome.
E’ stato inoltre evidenziato e ammesso che alla fine non c’è particolare esperienza visto che sono stati trattati appena una trentina di pazienti.
L’intelligenza del suo rappresentante Federico Rustici, audioprotesista e titolare del centro e della iniziativa, ha fatto si che sia stato aperto un dibattito pubblico che trovate tutto nei commenti che non solo ha portato a conclusioni costruttive ma ha dimostrato il ravvedimento del Dott. Rustici che al momento ha messo il sito off line in manutenzione in attesa di rivederne completamente i contenuti e lo stesso progetto che sta dietro.
Nella difesa alle mie pesanti accuse di disonestà e non trasparenza, il Dott. Federici ha rivelato in modo credibile al contrario di aver capito lo sbaglio commesso, dettato forse più da inesperienza che non da reale malafede e ne ha ricavato anzi secondo me pubblicità positiva indiretta, che sono ben lieto abbia in tal caso, come uno fuori dal coro e onesto che si batte per un modo diverso di lavorare anche contro la sua stessa categoria professionale. “Ha sbagliato” e andava rimesso in carreggiata, ma non “è sbagliato”… il che sono due cose ben diverse.
Attendiamo successivi sviluppi ma come leggerete nei commenti sono molto soddisfatto di come la cosa abbia preso una piega costruttiva. Confidando ovviamente che poi alle parole seguano i fatti.
Leggete la sequenza dei commenti per capire la vicenda e le sue evoluzioni.
Da qualche tempo è operativo e perennemente disponibile on line un questionario dove i miei pazienti possono riportare il loro giudizio sui risultati della cura secondo un criterio di valutazione soggettivo in una scala da 0 a 5 dove lo 0 sta per l’assenza completa di miglioramenti e il 5 per la totale risoluzione del problema (a breve termine) e numerosi altri parametri come nell’esempio in figura.
Ovviamente come ogni indagine statistica lasciata alla valutazione soggettiva ha le sue distorsioni ed errori ma su larga scala i risultati sono compatibili con quelli che a me risultano dall’esperienza quotidiana con i pazienti e quindi nella media si tratta di risultati relativamente affidabili.
Se siete miei pazienti e perfino se non avete mai fatto terapia o anche se solo vi siete iscritti al sistema di prenotazione senza aver fatto nemmeno la consulenza siete invitati a partecipare poiché ci sono domande anche qualora non sia stata fatta terapia con me. Intanto riporto qui alcuni esiti parziali per i sintomi principali di cui mi occupo (acufeni, vertigini, ipoacusia neurosensoriale, fullness, “acufene” pulsante, iperacusia), tutti giudicati erroneamente misteriosi e intrattabili dalla maggior parte degli specialisti e la valutazione dei pazienti sulla consulenza, sull’assistenza ricevuta, sulla difficoltà della terapia (in scala inversa ovviamente dove 0 indica nessuna difficoltà).
Sebbene ben pochi pazienti riferiscano la totale risoluzione completa e questo non è peraltro nemmeno il mio obiettivo purché il paziente stia bene e non abbia alcun fastidio, come potete vedere i risultati sono decisamente buoni.
Per le vertigini recidivanti, di qualunque tipo e il disequilibrio cronico poi la situazione e ancora migliore, come è logico attendersi dal fatto che tutte le vertigini sono da idrope e quindi trattabili anche se pare che gli specialisti ancora non lo abbiano capito.
La perdita di udito è certamente il sintomo più difficile da gestire ma non certo impossibile come vi viene raccontato da chi vuole vendervi protesi acustiche, visti i risultati brillanti in termini di recupero spesso anche totale o quasi che si ottengono con la cura dell’idrope.
La sensazione di orecchio chiuso o bloccato non è mai espressione di danni permanenti e l’efficacia della terapia lo conferma. Molti peraltro sono in avvio terapia e spesso la fullness si sblocca in fase più avanzata della terapia a stadi.
Sorprende perfino me il buon risultato sull’iperacusia (fastidio per i rumori esterni), sintomo nemmeno totalmente da orecchio interno e da idrope, in quanto la quota psicologica o cerebrale comunque trattata con la ia terapia, gioca un ruolo importante
Non è un vero acufene ma la fastidiosa percezione del proprio battito cardiaco nell’orecchio. Non è affatto raro come dicono ma non è da idrope, nemmeno un sintomo da orecchio e nemmeno ne conosciamo le cause precise. Ma si cura con la terapia anti-idrope.
Da anni ormai più che puntare a migliorare ulteriormente i risultati il mio obiettivo primario è quello di rendere la terapia sempre più semplice e seguibile senza stress per periodi peraltro di solito brevi. (0= nessuna difficoltà 5= molto difficile)
Questo l’apprezzamento, decisamante gratificante, dei pazienti per la prima consulenza ricevuta considerando poi che la maggior parte di queste consulenze sono avvenute in audiovideo senza che il paziente dovesse nemmeno spostarsi da casa sua.
Anche l’assistenza continua a distanza offerta al paziente mediante skype, whatsapp o mail, anch’essa senza che il paziente debba spostarsi e peraltro senza alcun costo successivo si conferma decisamente gradita.
Sebbene tradizionalmente per la diagnosi dei disturbi da orecchio (quando gli specialisti arrivano poi a capire che è sempre l’orecchio) si tenda a ricorrere ad esami, la verità è che nella maggior parte die casi questi non sono necessari e questo è il motivo per cui io ormai da anni posso benissimo seguire i pazienti mediante consulenze audiovideo.
In questo articolo esaminando ogni disturbo e sintomo che può originare dall’orecchio (in toto, esterno medio e interno) e con una premessa di carattere generale sul significato della diagnosi vedremo cosa si può diagnosticare senza esami e dove invece gli esami, o la valutazione diretta dell’orecchio hanno un ruolo o addirittura sono indispensabili.
IL CONCETTO DI DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Con questo termine intendiamo l’individuare la diagnosi corretta tra le “POSSIBILI DIAGNOSI ALTERNATIVE”. Bene.. scoprirete leggendo qui che per alcuni tipi di disturbi non esistono alternative e che la diagnosi possibile è una sola. Non deve essere considerato diagnosi differenziale ad esempio domandarsi se un acufene viene dall’orecchio o dal fegato, o dalla cervicale, visto che questi ultimi due mai potrebbero dare acufeni. Sarebbe come domandarsi se una donna può avere un disturbo derivante dalla prostata. Esami a tappeto per studiare l’intero corpo umano mostrano solo l’ignoranza di base di chi li richiede. Sarebbe come se vi dicessi di trovarmi su una cartina dove si trova lo stato del Bhutan (posto meraviglioso peraltro) dicendo che si trova in Asia, e voi girate il mappamondo guardando tutti gli stati di tutti i continenti per cercarlo, solo perché manco sapete cos’è o dove si trova l’Asia. Le basi.. in medicina sono importanti. Se un medico manco sa dove come è fatto e come funziona il corpo umano, può aver gran fama di medico sapiente o di professorone ma di fondo resta un ignorante.
Parte I – Concetti generali
UNA DIAGNOSI O PIU’ DIAGNOSI? IL NESSO CRONOLOGICO NON GIUSTIFICA LA DIAGNOSI UNICA.
E chi lo ha detto che un paziente che presenta più sintomi o disturbi debba avere per forza una causa unica alla base di tutto? Uno dei più grossi errori della medicina è quello di cercare di arrivare ad una diagnosi esclusiva unica per tutto, dimenticando che il paziente può avere più cause o meccanismi che potrebbero essere correlati tra loro ma anche completamente scollegati. Ciascun sintomo o disturbo va considerato e analizzato in modo individuale salvo poi effettuare una sintesi finale. Se un paziente ha acufene e prurito all’orecchio, poiché ad esempio il primo non deriva MAI dall’orecchio esterno e il secondo deriva sempre e solo dall’orecchio esterno, è ovvio che non possiamo accorparli in una unica diagnosi cercando una eventuale patologia unica, che non troveremo mai, che si presenti con entrambi i sintomi. Ma il prurito potrebbe essere conseguenza del fatto che il paziente convinto che l’acufene derivi da orecchio sporco abbia insistentemente pulito l’orecchio esterno lesionando la pelle con conseguente infezione e prurito ed ecco che allora i due eventi si ricollegano anche cronologicamente ma restano legati a due cose del tutto differenti. Un altro esempio potrebbe essere la comparsa di vertigini precedute sempre da dolori alla cervicale. Entrambi i disturbi hanno dietro un meccanismo secondario allo stress, l’idrope nel caso delle vertigini e la contrattura muscolare dei muscoli estensori del collo nel caso del dolore cervicale. Esiste quindi un elemento in causa comune e una terapia antistress che agisca sulla causa comune può giovare ad entrambi ma poi i disturbi sono completamente separati in termini di sede e meccanismo e curando un sintomo (ad esempio dando antidolorifici per il dolore cervicale o con un massaggio locale) non si ottiene assolutamente nulla sull’altro… visto che non esiste alcuna correlazione reciproca uni- o bi-direzionale causa-effetto tra i due disturbi.
Di base ricordate che un sintomo non CREA un altro sintomo, senza passare per un meccanismo in causa che può essere lo stesso o differente.
Inoltre, non bisogna dimenticare che a volte un determinato meccanismo è a sua volta sostenuto da un altro, a sua volta stimolato da una eventuale causa primaria, che magari nemmeno è più presente ma ha lasciato conseguenze. E’ il caso dello stress in relazione a molti disturbi dell’orecchio. Ma lo stress non è LA CAUSA primaria.. bensì parte del meccanismo che porta ai sintomi.
DOBBIAMO CURARE DISTURBI NON DEFINIZIONI O SINDROMI
Quando parliamo di orecchio (ma questo vale per molti altri settori della medicina) uno degli errori più comuni è quello di saper fare diagnosi solo se i sintomi si presentano in associazione tra loro sotto forma di sindrome cosa che avviene sui libri e non nella vita reale. Un caso tra tutti la malattia o sindrome di Meniere. Quando poi qualcosa non torna rispetto al quadretto da manuale imparato sui libri (che non insegnano la medicina, la quale si impara con i pazienti) si inventano altre sindromi e sindromette varie… (per le vertigini ne abbiamo a dozzine) inesistenti. I sintomi vanno capiti a uno a uno e trattati individualmente e non accorpati in una diagnosi da manuale…
COSA SIGNIFICA FARE UNA DIAGNOSI? MA LA DIAGNOSI CI SERVE SEMPRE PER PROPORRE UNA TERAPIA?
Fare una diagnosi “completa” significa essere in grado di rispondere a tre domande:
Qual’è l’apparato e nell’ambito di questo l’organo e nell’ambito di questo l’eventuale parte di quell’organo responsabile di quello specifico sintomo o disturbo? (organo di origine)
Qual’è la causa primaria all’origine del tutto? (eziologia)
Con quale meccanismo questa causa primaria porta al disturbo o sintomo? (patogenesi)
Bene, o meglio male… nell’ambito di molti disturbi in medicina e anche dei disturbi dell’orecchio in particolare questa risposta così completa non la sappiamo e non la possiamo dare.
La buona notizia è che in realtà molte volte non ci serve nemmeno perché siamo in grado lo stesso di curare anche senza sapere o individuare tutto. Si chiama criterio ex-juvantibus ovvero.. ottenere una diagnosi a posteriori dall’efficacia della cura. E’ criterio in realtà moto pericoloso se usato in modo non corretto che porta spesso ad attribuire remissioni spontanea in coincidenza con la terapia e terapie di per sé inutili o che sono state utili ma in modo indiretto.
Una terapia può infatti essere diretta sull’organo, indipendentemente da eziologia o patogenesi (come è il caso di molte terapia chirurgiche ad esempio), sull’eziologia, (ad esempio per terapie farmacologiche mirate), o sulla patogenesi. In quest’ultimo caso pur non sapendo la causa se conosciamo il meccanismo possiamo agire su quello, indipendentemente dalla causa che ha attivato quel meccanismo.
A volte non possiamo sapere nemmeno quello, nemmeno avere la certezza sul meccanismo.
E non sempre tutte le possibili diagnosi sono effettivamente trattabili il che a volte ci costringe a proporre una possibile terapia unica, quando non siamo in grado di sciogliere il dubbio diagnostico, né con esami né senza.
Questo è quasi sempre il caso con i disturbi di cui mi occupo. “Non potendo effettuare terapia specifica sulla SEDE – che conosco ma non è modificabile direttamente – né sulla CAUSA primaria – che non conosco – agisco sul MECCANISMO, certo o possibile, ma comunque unico trattabile, con il quale la CAUSA primaria – che non conosco – genera o ha generato il sintomo nella SEDE che conosco ma sulla quale non posso agire direttamente”.
Sembra uno sciogli-lingua ma è grazie a questo concetto che sono in grado di curare tanti pazienti giudicati intrattabili solo perché… non conosciamo la causa.
Ad esempio se ho un paziente con una ipoacusia neurosensoriale sono perfettamente in grado di affermare che il problema è l’orecchio interno (confermandolo con un esame audiometrico magari) ma non posso agire su questo direttamente con una asportazione chirurgica dell’organo malato che allora sarebbe poi completamente sordo da quel lato. Non sono assolutamente in grado di conoscere l’eziologia primaria ovvero il perché davvero gli è venuto questo problema, e se mancano fluttuazioni o variazioni dell’udito, nemmeno di dire se ci sia un danno permanente o no. Ma poiché esistono solo tre possibili alternative (ovvero che abbia un danno permanente non trattabile o che abbia una condizione reversibile con la terapia o che abbia una combinazione di entrambi) che altro posso fare se non la terapia della condizione reversibile, sperando funzioni visto che il danno permanente comunque non è trattabile in alcun modo? Che senso ha rifiutare al paziente il tentativo di cura solo perché non posso avere una diagnosi di certezza assoluta nemmeno sul meccanismo, per non parlare della causa primaria, peraltro spesso non trattabile comunque in quanto evento pregresso e già verificatosi?
UN ORECCHIO PER LATO? NO, TRE!
Ai fini della diagnosi dovete dimenticare per un momento il concetto di orecchio come organo unico ma capire che l’orecchio è da un punto di vista della embriologia (come si sviluppa) e della patologia, formato da tre zone distinte, orecchio esterno (in relazione con il mondo esterno e di fatto, simile alla pelle e con patologie simili), medio (in relazioni con il naso e la gola e l’apparato respiratorio e pertanto affetto da patologie simili) e interno. Guardate cinque minuti questo mio video se non lo conoscete prima di passare alla seconda parte di questo articolo.
PARTE II – Diagnosi differenziale dei singoli disturbi
DOLORE ALL’ORECCHIO (Termine medico = OTALGIA)
SEDE: Può derivare anche da sedi diverse dall’orecchio perché a volte dolore derivante dalla gola, dai denti o dall’articolazione temporo-mandibolare ad esempio può essere percepito come proveniente dall’orecchio. Quando deriva dall’orecchio però non è mai dall’orecchio interno ma solo dall’orecchio esterno o medio, sebbene il senso di pressione (fullness) possa a volte essere riferito erroneamente come dolore.
MECCANISMO: la causa del dolore originato nell’orecchio medio o esterno è quasi sempre di tipo infiammatorio (OTITE ESTERNA o OTITE MEDIA) e spesso di tipo infettivo da batteri (sensibili agli antibiotici) o talvolta da virus. Le infezioni da funghi dell’orecchio esterno generalmente non sono molto dolorose.
CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario
COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? La visita dello specialista guardando l’orecchio è in questo caso indispensabile.
PRURITO
SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio esterno sebbene non necessariamente il problema è solo localizzato in quella sede ma mai dall’orecchio medio o mai dall’orecchio interno
MECCANISMO: Infiammazione non infettiva, infezione (sopratutto da funghi), eczema, allergia o semplice irritazione o malattie diffuse della pelle che si manifestano ANCHE nell’orecchio.
CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario
COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? La visita dello specialista in questo caso è indispensabile ma a volte per la terapia ci capiscono più i dermatologi che non gli otorinolaringoiatri.
SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio ma nell’ambito di questo da ogni sezione (orecchio esterno, medio interno).
MECCANISMO: Molteplici ma diversi per le diverse forme (ipoacusia trasmissiva o neurosensoriale). Ad esempio otiti, tappo di cerume, catarro dell’orecchio medio o otosclerosi sono responsabili di ipoacusia trasmissiva (da difetto di amplificazione) che si manifesta solo con riduzione del volume percepito, mentre una ipoacusia da idrope o da danno permanente delle cellule ciliate o del nervo acustico comporta anche una alterazione qualitativa dell’udito, il che già permette spesso di distinguere di solito le due cose senza ricorrere a un esame audiometrico.
CAUSA PRIMARIA: Spesso non la possiamo individuare ma non sempre è necessario.
COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Sopratutto riflettere sulle caratteristiche del disturbo. Ad esempio un tappo di cerume può dare ipoacusia solo in modo improvviso e con una alterazione solo del volume come per ogni ipoacusia trasmissiva, e mai fluttuante. L’ipoacusia da otosclerosi è sempre lentamente progressiva e mai fluttuante o reversibile spontaneamente. L’ipoacusia da danni permanenti delle cellule ciliate (intrattabile se non con il ricorso a protesi acustiche) è obbligatoriamente indipendentemente dall’esordio improvviso o progressivo, mai fluttuante o spontaneamente reversibile. L’ipoacusia da idrope invece può essere fluttuante o anche apparentemente persistente.
Ai fini pratici sebbene l’esame audiometrico sia sempre utile a quantificare la perdita e anche mediante l’esecuzione corretta dell’esame comparando la via aerea alla via ossea, a distinguere ipoacusia trasmissiva o neurosensoriale (cosa spesso già possibile con la valutazione dell’aspetto qualitativo/quantitativo del problema) conta molto più quanto riferisce il paziente che non cosa dice l’esame nel senso che è ipoacusia il disturbo riferito dal paziente, non la presenza di riduzioni nell’esame magari solo per alcune frequenze, delle quali il paziente nemmeno si rende conto.
Nel trattare una ipoacusia ai fini pratici peraltro dobbiamo valutare se serve anche trattamento per altri disturbi dell’orecchio interno, nel qual caso non mi servono esami perché come vedremo tra poco acufeni e vertigini non possono mai derivare da altra sede e comunque, quindi, non potendo trattare danni permanenti, per quanto detto sopra nelle premesse generali, posso procedere con la cura dell’idrope anche senza esami dovendo comunque trattare altri sintomi con la stessa terapia. Salvo poi chiederli quando magari una volta trattato con successo acufeni e/o vertigini il problema ipoacusia persistesse ed è allora indispensabile evitare di proseguire terapie per idrope quando magari il problema residuo è una otosclerosi… che però non può dare a sua volta acufeni o vertigini.
L’esame audiometrico diventa indispensabile invece per la quantificazione della perdita uditiva in caso si debba ricorrere a protesizzare l’orecchio.
Altri esami possono rendersi necessari per situazioni specifiche come l’impedenzometria e i potenziali evocati uditivi, ma in generale per poter mettere il paziente in terapia quando l’ipoacusia non è l’unico sintomo da trattare (nel qual caso l’esame di conferma mi serve) posso avviare tranquillamente terapia senza alcuna conferma diagnostica per quanto detto sopra.
Ogni ipoacusia neurosensoriale monolaterale (da un solo lato) o fortemente asimmetrica richiede anche i potenziali evocati uditivi o una risonanza magnetica per escludere un possibile neurinoma dell’acustico, evenienza comunque molto rara.
SENSO DI PRESSIONE NELL’ORECCHIO O DI ORECCHIO CHIUSO (definito con termine inglese FULLNESS)
Nota: anche se qui li accorpo di solito il senso di pressione vero e proprio, di spinta, è quasi esclusivamente dovuto all’idrope mentre quanto segue vale per il senso di orecchio chiuso o bloccato, sintomo “fisico” che sebbene possa associarsi a ipoacusia va ben distinto dalla riduzione dell’udito. Ma siccome i pazienti spesso faticano a distinguere pressione da orecchio chiuso i due disturbi vengono accorpati con il termine FULLNESS.
SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dall’orecchio ma da tutte e tre le sezioni (esterno, medio, interno) sebbene per ciascuna con specifiche caratteristiche e per specifici disturbi e non per altri.
MECCANISMO: Tappo di cerume per l’orecchio esterno. Versamento catarrale, per l’orecchio medio. Idrope per l’orecchio interno. Transitoriamente può derivare da momentanea variazione della pressione dell’orecchio medio anche senza significato patologico.
CAUSA PRIMARIA: Spesso non individuabile ma non è necessario.
COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Prima di tutto riflettere e poi un eventuale esame impedenzometrico che io non richiedo se devo comunque trattare altri sintomi esclusivamente da orecchio interno (vertigini, acufeni) per quanto detto sopra sulla ipoacusia associata ad altri sintomi. Quando la fulness è l’unico sintomo comunque o quando l’unico sintomo associato è l’ipoacusia non metto mai il paziente in terapia senza aver richiesto esame audiometrico e impedenzometrico. Se l’impedenzometria è normale… è idrope senza altri dubbi.
Già solo pensare fa però fare nella maggior parte dei casi diagnosi di fullness da idrope e non da tappo di cerume o catarro, i quali non si possono presentare senza ipoacusia trasmissiva associata. Nel caso del tappo di cerume poi l’esordio deve obbligatoriamente essere improvviso. Solo l’idrope si può manifestare come fullness fluttuante ovvero che va e viene spontaneamente anche nel giro di poco tempo.
PERCEZIONE DI RUMORE NON INTERMITTENTE COSTANTE O INCOSTANTE, VARIABILE O MENO TIPO FISCHIO, RONZIO, FRUSCIO, SIBILO ECC… (unica cosa che dovrebbe essere definita ACUFENE anche se la maggior parte dei medici non lo ha ancora capito)
SEDE: Può derivare solo ed esclusivamente dal complesso orecchio interno – nervo acustico e mai da altre sedi visto che si tratta di un segnale bio-elettrico che non può prodursi altrove e non vero rumore. Ho fatto un video (lo trovate anche sul sito) apposta per spiegare questo oltre ad avere spiegato bene il perché sul sito stesso. www.drlatorre.info
MECCANISMO: Due soli meccanismi possibili da soli o in combinazione. O idrope o un danno permanente a carico di cellule o fibre del nervo. E nemmeno sappiamo e davvero esistano cause alternative all’idrope e se davvero esistano acufeni da danni permanenti. Di fatto la non efficacia nel 100% dei casi della cura per idrope non mi permette di dire che acufeni irreversibili non esistano.
CAUSA PRIMARIA: Mai individuabile con certezza ma non è mai necessario ai fini della cura visto che l’unica cura possibile è la cura dell’idrope con la sola eccezione della TRT qualora la prima non funzionasse e dove proponibile. Ma anche in quel caso non viene fatta alcuna diagnosi di causa primaria.
COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Nulla a parte assicurarsi che sia davvero un acufene e non un rumore vero e proprio prodotto nell’orecchio o in vicinanza che è completamente altra cosa anche se definito comunque erroneamente “acufene”. Poiché l’unico meccanismo trattabile è l’idrope e poiché eventuali danni permanenti non possono mai essere confermati o esclusi con esami si fa direttamente la terapia e si vede che risultati si ottengono.
Facendo però distinzione tra acufeni fluttuanti, variabili, incostanti o acufeni fissi e invariabili. Solo i secondi possono semmai ipoteticamente essere dovuti a danni permanenti a carico di cellule e/o nervi, ma questo resta ipotesi poiché anche l’idrope può dare un sintomo costante e invariabile. Solo l’idrope può invece spiegare la fluttuazione e la variabilità del disturbo. Ovviamente è possibile che idrope trattabile e ipotetici danni permanenti coesistano permettendo solo un risultato parziale. Ma i fini pratici nemmeno sapere questo ci serve, visto che comunque l’unica terapia possibile non potendo curare danni permanenti resta quella per l’idrope.
Indicata però la risonanza magnetica se l’acufene è da un lato solo.
PERCEZIONE SOGGETTIVA DI MOVIMENTO DEL CORPO RISPETTO ALL’AMBIENTE O VICEVERSA (questa e solo questa si può definire VERTIGINE)
SEDE: Tutte le vere vertigini indipendentemente dalle caratteristiche, dalla durata, dall’intensità o dai fenomeni associati sono SEMPRE derivanti da alterazione a livello del principale e quasi esclusivo organo in grado di informare il cervello sui rapporti tra il nostro corpo e lo spazio circostante ovvero il labirinto posteriore che è situato nell’orecchio interno. In presenza di labirinti funzionanti le informazioni derivanti da propriocettori muscolari e articolari sono pressoché irrilevanti. E’ chiaro che se non si capisce di quale sintomo stiamo parlando e lo si confonde con molti altri (acrofobia, senso di stordimento, capogiro senza che in realtà giri nulla, o vera instabilità con perdita di equilibrio) e se perfino la terminologia è confusa e diversa in ogni lingua è ben improbabile che questo concetto venga capito.
MECCANISMO: Mente ipoteticamente una singola vertigine intensa può manifestarsi in occasione dello sviluppo di un danno permanente a causa della brusca asimmetria di informazione che si viene a creare, tutte le vertigini ricorrenti derivano solo e sempre da idrope poiché un eventuale danno permanente del recettore esita nell’assenza di informazione e non nell’informazione sbagliata che quel recettore invia al cervello. (per capire meglio leggere in questo blog l’articolo specifico). La vere vertigini rotatorie e il disequilibrio soggettivo cronico hanno due meccanismi simili ma a carico di recettori diversi, i canali semircolari nel primo caso, le macule vestibolari nel secondo) ma sempre idrope c’è alla base dei vari disturbi.
CAUSA PRIMARIA: Mai individuabile con certezza ma non è mai necessario ai fini della cura visto che l’unica cura possibile è la cura dell’idrope.
COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Nulla a parte assicurarsi che sia davvero una vertigine o altro sintomo erroneamente definito tale e definire se si tratta di crisi rotatorie acute maggiori, di crisi posizionali solo ed esclusivamente stimolate da movimento o di disequilibrio soggettivo o una combinazione di questi. La necessità di differenziare sta nel fatto che in assenza di altri sintomi da curare (ma avviene raramente) le vertigini posizionali possono anche essere trattate con la sola ginnastica vestibolare senza ricorrere alla terapia completa dell’idrope cosa non possibile per gli altri due disturbi e nel fatto che mentre in alcuni casi si riesce a gestire o prevenire ricorrenze di vertigini acute anche senza impiego di neurofarmaci, questi sono praticamente sempre necessari per trattare il disequilibrio soggettivo. La componente più importante della diagnosi qui è però capire quel’è il vero problema invalidante. La vertigine o la paura della vertigine?
PERCEZIONE DEL PROPRIO BATTITO CARDIACO NELL’ORECCHIO (erroneamente definito “ACUFENE PULSANTE” ma non è un acufene)
SEDE: Ovviamente la sede di produzione è l’apparato cardiocircolatorio ma non è mai… l’orecchio se non in presenza di una eventuale neoformazione vascolare nell’orecchio medio. L’orecchio percepisce il battito (vero rumore percepito per vicinanza) ma non è una patologia dell’orecchio e certamente non dell’orecchio interno.
MECCANISMO: Abnorme percezione del proprio battito cardiaco per causa sconosciuta. Mie personali ricerche anche mediante indagini specifiche da me ideate anni fa e l’efficacia della terapia anti-idrope portano a pensare a un ruolo importante dell’ipertensione dei liquidi endocranici ma non posso confermare con certezza questo meccanismo. La terapia basata su questa ipotesi però funziona in circa l’80% dei pazienti. Al momento inoltre con l’esclusione dell’ipotesi della neoformazione vascolare (molto rara) non ci sono altri meccanismi noti.
CAUSA PRIMARIA: Non individuabile. Si associa frequentemente ad altri sintomi da idrope, ma non è detto che ci debba essere una causa comune.
COSA SERVE PER LA DIAGNOSI? Ai fini della terapia non serve nulla ma certamente sarebbe utile poter individuare in ogni paziente il meccanismo sottostante. Molti esami potrebbero aiutare a confermare il possibile ruolo dei liquidi cerebrali, ma ai fini della terapia non sono indicati per rapporto costo-beneficio. Una angio-risonanza magnetica per lo studio dei vasi della testa e del collo è però indispensabile in presenza di un disturbo continuo, non variabile e non capace di remissione spontanea o con la terapia in quanto una anomalia statica del sistema circolatorio come ad esempio una neoformazione (tumore glomico, chemodectoma) se dovesse dare quel sintomo lo darebbe sempre.
Ovviamente a carico dell’orecchio o a questo attribuiti, spesso perfino errando in senso opposto, ci possono essere altri sintomi e disturbi spesso nemmeno ben definibili.
Oltre agli acufeni, ci sono molti altri veri rumori che spesso restano senza alcuna diagnosi a volte percepiti con l’orecchio più che da questo prodotto o sintomi cerebrali che spesso si associano a vertigini ma non sono vertigine né hanno a che vedere direttamente con l’orecchio come l’aspecifico senso di “stordimento”.
Poi ci sono disturbi che certamente nascono probabilmente nell’orecchio ma dove non è facile scorporare quanto sia davvero l’orecchio a dover essere trattato o la reazione cerebrale. L’iperacusia è spesso un fenomeno di reattività cerebrale e di fonofobia associata anche se l’idrope può dare distorsione e aumentata percezione fastidiosa di alcuni rumori per cui è difficile comprendere quanto sia dovuto davvero all’orecchio e quanto alla reattività cerebrale. L’autofonia, letteralmente percezione della propria voce, è spesso difficilmente separabile dalla iperacusia o dal “rimbombo”…
PARTE III – Conclusioni
Tirando la somme avete trovato un solo sintomo o disturbo dell’orecchio interno dove ci serva davvero trovare la CAUSA PRIMARIA e dove SI POSSA trovare la causa primaria ai fini di una cura?
Quel che per gli stessi pazienti sembra “la causa” è spesso un elemento in coincidenza cronologica o in relazione apparente.. che porta alla facile ed errata conclusione POST HOC, PROPTER HOC (siccome A segue B, A è causato da B).
Ai medici poi spesso non pare vero poter attribuire il tutto a una… “causa”… sempre peraltro incurabile.. per cui ecco che quell’acufene è derivato con certezza da quel trauma acustico ecc.
Ai fino pratici l’eccessivo e comunque infruttuoso insistere col cercare la causa invece che privilegiare la cura non porta solo a perdita di tempo e denaro ma anche a possibili gravi conseguenze, Immaginate ad esempio il significato del far credere a un musicista di professione che la musica è stata la causa del suo problema (spacciato peraltro per incurabile).
Lasciate stare esami e tentativi di abbindolarvi raccontandovi una causa primaria che voi stessi mettete sul piatto al medico.
Salvo per alcuni specifici disturbi (ad esempio prurito e dolore, dei quali infatti io no mi occupo!) per poter seguire un paziente, metterlo nella giusta strada con una terapia giusta e ottenere risultati, serve pensare.. e conoscere. e capire.. )… e allora ecco che se la diagnosi è finalizzata alla terapia e non tanto solo per sapere..e capiamo che l’unico meccanismo trattabile è spesso appunto uno solo (L’idrope nel caso dei disturbi dell’orecchio interno), siamo in grado di far star bene quel paziente pur senza sapere … tutto… cosa che peraltro spesso non possiamo comunque sapere.
E allora poiché quel che serve davvero è solo parlare col paziente.. e pensare… ma anche e soprattutto interagire psicologicamente con lui e capire chi è e come davvero vive il problema… tutte attività in generale poco amate dagli specialisti otorinolaringoiatri, è perfettamente sufficiente farlo a distanza sfruttando le possibilità offerte dalla tecnologia effettuando consulenze in audiovideo senza nemmeno far spostare il paziente da casa sua e permettendogli per altro a costi ridotti senza dover pagare tanto il medico per esami divenuti per tutto quanto sopra inutili, di rivolgersi a chi è davvero competente e sa come curare invece che essere obbligato a consultare lo specialista più vicino a lui. Tutti obiettivi che in associazione al metodo per giungere a una cura, pensare e e poi dover seguire seriamente il paziente (cosa indispensabile se ci si occupa come nel mio caso di disturbi psicosomatici dove fattori psichici e stress hanno un ruolo fondamentale non come cause primaria ma come parte del meccanismo che mediante l’idrope porta ai sintomi (vedere figura) non sono molto cercati e amati dalla maggior parte degli specialisti ORL, il che rende improbabile che tutti questi concetti trovino ampia diffusione.
Ma a conclusione di questo articolo una domanda dovrebbe sorgere spontanea. Ma l’idrope, unica causa da me presentata come possibile per le vertigini o per la fullness da orecchio interno o la più frequente per acufeni e ipoacusia e l’unica possibile se questi sono variabili è fluttuanti lo si può … dimostrare.? E quindi sapere se il meccanismo è l’idrope?
La risposta è SI alla prima domanda e NO alla seconda… Con l’esame possiamo dimostrarlo, ma l’esame non può dirci se quell’idrope che dimostriamo sia la causa dei sintomi. Questo lo può fare solo la valutazione dei sintomi e non gli esami,
L’unico esame riconosciuto da tutti gli specialisti del mondo (quelli almeno che sanno cosa è l’idrope e almeno hanno studiato su qualche libro cosa è questo esame?) è l’elettrococleografia (E.Cho.G).
Si tratta di un esame invasivo che prevede l’introduzione di un ago-elettrodo attraverso il timpano e come tale mai davvero utilizzato. Venti anni fa venuto a conoscenza che un medico negli stati uniti aveva ideato una tecnica differente ma altrettanto sensibile non invasiva mediante una modifica dell’elettrodo (elettrococleografia peritimpanica vs elettrocoleografia transtimpanica), iniziai a introdurlo e diffonderlo in Italia (con ricezione zero ovviamente da parte dei miei colleghi) ed a effettuarlo di routine a TUTTI i pazienti studiando peraltro entrambe le orecchie in tutti. E l’ho fatto per anni e in migliaia di pazienti, perfino poi decidendo di studiare dei casi “normali” effettuando esami a chi accompagnava il paziente in clinica.
Non ho MAI trovato un solo paziente con presunto possibile idrope che non avesse secondo i parametri ufficialmente riconosciuti per la valutazione di questo esame, la conferma strumentale della presenza dell’idrope, peraltro quasi sempre bilaterale anche se con evidenti differenze nel lato affetto dai sintomi o più affetto dai sintomi. Ovvero strumentalmente l’idrope c’è SEMPRE.. Ma l’idrope di per sé è frequente anche in chi non ha alcun disturbi, seguendo questo parametro e non si tratta solo di una eccessiva sensibilità dell’esame visto che anche nei soggetti “sani” ho trovato molte altre micro-alterazioni nell’orecchio interno con altri esami (otoemissioni acustiche, videonistagnografia ecc..).
Questo vuol dire che siamo in grado di sapere se c’è idrope ma proprio per questo non ha senso far l’esame visto che c’è sempre e semmai e solo per alcuni disturbi specifici il problema resta quello di sapere se ci sono ANCHE danni permanenti, o al contrario se possiamo escluderli, cosa che invece nessun esame ci può rivelare.
In sintesi un paziente con vertigini, o con acufene fluttuante ad esempio, ha come meccanismo patogenetico in causa l’idrope, confermabile con l’esame, ma non perchè lo conferma l’esame ma perchè solo l’idrope può dare vertigini ricorrenti.
Ma un paziente con ipoacusia fissa e non variabile ad esempio sebbene anche in questo caso l’idrope sia sempre confermabile con l’esame, potrebbe essere intrattabile avendo una ipoacusia dovuta esclusivamente a danni permanenti intrattabili, nonostante la presenza dell’idrope che seppur diagnosticato con l’esame potrebbe non avere alcun ruolo in questo caso ed essere presente, ma asintomatico.
A cosa serve allora costringere il paziente a fare un esame (che poi n pratica non fa quasi nessuno) che mi lascerebbe gli stessi dubbi di prima?
Mi auguro che nonostante la complessità di questo articolo tutto sia sufficientemente chiaro e che sia ancora più evidente adesso il perché ho scelto da tempo di assistere i pazienti di tutta Italia e di tutto il mondo a distanza e come nonostante tutto.. nella maggior parte dei casi.. io li possa curare.
L’orecchio interno è interamente collocato in una struttura rigida ossea (labirinto osseo) con due sole aperture verso l’orecchio medio, la finestra ovale, occupata dalla staffa, il più piccolo degli ossicini, e la finestra rotonda protetta da una piccola membrana. L’orecchio medio è quella cavità che, separata direttamente dall’esterno mediante la membrana del timpano, viene mantenuta in equilibrio con la pressione ambientale esterna attraverso la tuba di Eustachio, e quindi con la zona retrostante il naso.
Un corretto funzionamento dell’orecchio richiede infatti che la pressione sui due versanti della membrana timpanica sia la stessa, per permettere una corretta vibrazione. Altro scopo della tuba è il drenaggio delle secrezioni prodotte nell’orecchio medio che altrimenti con il tempo si potrebbero accumulare.
Il più comune metodo per riequilibrare queste pressioni quando per qualche motivo vengano a variare tra loro (ad esempio in aereo o scendendo da una strada di montagna) consiste nell’effettuare manovre di compensazione (cosiddetta manovra di Valsalva), spingendo aria a pressione nell’orecchio attraverso il naso.
Non tutti sanno eseguire correttamente questa manovra (soprattutto i bambini) che non permette inoltre di calibrare la giusta quantità di aria e pressione che si deve inviare all’orecchio. Già da tempo è in commercio un semplicissimo sistema di auto insufflazione denominato OTOVENT che viene utilizzato a questo scopo. Si tratta di un semplice palloncino di resistenza calibrata che collegato con un applicatore deve essere gonfiato attraverso il naso.
Successivamente l’aria così introdotta per l’elasticità del palloncino OTOVENT verrà restituita verso l’orecchio medio.
Ma una spinta pressoria nell’orecchio medio può trasmettersi attraverso la finestra rotonda (la piccola apertura protetta da membrana) verso l’orecchio interno, determinando un certo grado di “spinta” dei liquidi verso il loro canale di riassorbimento e questo giustifica il suo impiego anche nel trattamento dell’idrope che credo di essere stato il primo a proporre molti anni fa.
L’idea di impiegare l’Otovent per l’idrope, sebbene la sua indicazione ufficiale fosse tutt’altra, mi venne per l’esistenza in commercio già all’epoca di un dispositivo che si basava proprio sulla trasmissione di impulsi pressori, il Meniett, che ritenevo molto interessante ma presentava due importanti svantaggi a cominciare dal costo (migliaia di euro contro i 15 euro dell’Otovent). Il suo uso prevede inoltre la necessità di inserire nel timpano un tubicino di ventilazione mediante un piccolo intervento ambulatoriale.
Pensai allora che la pressione può anche essere inviata, anche, per via nasale e attraverso la tuba e che in effetti molti pazienti riportano spontaneamente un miglioramento dell’acufene ad esempio facendo autoinsufflazioni e da li iniziai a proporre l’Otovent nella terapia dell’idrope.
L’Otovent e in generale qualunque trattamento pressorio, da solo non può fare molto probabilmente contro l’idrope, ma certamente può essere un aiuto in più nella terapia ed è quindi da anni inserito nei miei protocolli di terapia.
Se i medici manco leggono il mio sito e si disinteressano completamente all’argomento e i pazienti non hanno conoscenze sufficienti per farle loro le critiche ovvio che sono costretto a farmele da solo.
Ci ho pensato molto, negli anni, perché sono anni che mi pongo alcuni dubbi, ma finora ho ritenuto che potesse essere “pericoloso” fare una autocritica che poteva essere fraintesa come debolezza del ragionamento di base che è fondamentalmente corretto e che è alla base della cura che ne deriva e dei sui indiscutibili successi. E non avrebbe avuto poi nessuna utilità pratica. Ora mi sento pronto per farle delle autocritiche al ragionamento di base perché ho trovato il modo di renderle almeno in parte utili dal punto di vista pratico.
Partiamo dalla base: “Ogni acufene con fluttuazioni di intensità tali da essere evidentemente percepibili nel silenzio in condizioni base, assenza di competizione esterna e mascheramento da parte del rumore e a parità di attenzione prestata è sempre almeno in parte dovuto all’idrope e con l’opportuna terapia anti-idrope, trattabile. Se la fluttuazione determina reversibilità totale e quindi fasi di comparsa e scomparsa dell’acufene , quell’acufene è allora dovuto ESCLUSIVAMENTE all’idrope e questo esclude danni permanenti come possibile causa di acufene.”
Esclusivamente? Forse NO…
Con la mia ben nota mania degli esempi pratici, pensate al cambio tra due valute ad esempio tra euro e dollaro e alle sue fluttuazioni. Se non prendete come riferimento un altra valuta non avete nessun modo di saper se la variazione è dovuta a aumento o riduzione del valore dell’uno o dell’altro. E’ il dollaro che cresce o l’euro che cala?.. o magari entrambi? Ma se poi confrontate con altre valute e vedete che una delle due perde o guadagna con tutte le altre mentre l’altra magari non cambia, potete darvi una risposta.
Dire solo.. l’euro scende o cala comparandolo a una sola valuta quindi non tiene conto della variazione dell’altra componente di riferimento della “coppia”.. Questo ragionamento avrebbe senso solo se una delle due valute avesse valore fisso immodificabile. Ad esempio se il dollaro avesse sempre lo stesso valore fisso un eventuale variazione del cambio tra le due potrebbe solo ovviamente essere imputata a maggior o minor valore dell’euro.
Nel mio modello-teoria (che poi tanto teoria non è basandosi su dati certi di anatomia e fisiologia) io tengo sempre conto di un solo valore… l’intensità dell’acufene come espressione di una aumento o riduzione del fenomeno che lo “produce”…
Ma.. e se esistessero anche meccanismi di tipo inibitorio o elementi intermedi tra quella produzione e l’effettiva percezione finale o comunque in grado di agire da cofattori insieme all’idrope stesso?
Tre elementi che certamente potrebbero essere in causa come cofattori in effetti ci sono e forse è il caso che si cominci a tenerne conto sebbene sia assolutamente confermato che nessuno di loro è il responsabile primario della creazione del segnale bioelettrico che giunto a livello di coscienza definiamo “acufene”.
L’amplificazione cerebrale, la tuba di Eustachio, l’articolazione temporomandibolare.
Attenzione, nessun passo indietro o mea culpa.. Confermo assolutamente che la tuba di Eustachio e le patologie dell’orecchio medio non sono in nessun modo in grado di creare un acufene e ovviamente manco l’articolazione temporomandibolare e che da solo il cervello non si produce acufeni (quanto meno non a livello di corteccia cerebrale, meccanismi sottostanti a livello delle vie uditive potrebbero in effetti “creare” un acufene fisso ma non ne sappiamo nulla).
In questa mia “autocritica” mi limiterò non solo a mettervi la “pulce nell’orecchio” (magari le pulci mangiano gli acufeni :-)) per stimolare il ragionamento, ma acennerò anche a possibili implicazioni che intendo presto tradurre in pratica ove possibile.
AMPLIFICAZIONE CEREBRALE E MECCANISMI INIBITORI
E se esistessero dei circuiti neuronali in grado di modificare la percezione dell’acufene a parità di meccanismo produzione? E se questi meccanismi inibitori a volte più efficaci e a volte meno fossero in parte responsabili delle fluttuazioni di percezione dell’intensità dell’acufene? E’ possibile che l’efficacia indiscutibile dei neurofarmaci agisca non solo quale ombrello antistress o come riduzione dell’ansia anche su qualche aspetto di tipo inibitorio potenziandolo sebbene non sappiamo quale e dove il sistema avverrebbe questa azione. Quel che non sapete infatti è che con certezza documentata oltre a un flusso di segnali nervosi tra orecchio e cervello esiste anche un flusso contrario molto minore di segnali elettrici tra cervello e orecchio ma nessuno ha mai assolutamente capito a cosa serva. Inoltre ma questo potrebbe comunque agire a livello dell’idrope esiste una innervazione neurovegetativa dell’orecchio che potrebbe determinare variazione della secrezione con un meccanismo complementare a quello dell’ormone antidiuretico a me tanto caro.
Applicazione pratica possibile: Non ci sono test specifici purtroppo per valutare questo aspetto ma potrebbe avere un senso proporre una base di neurofarmaci a dose ridotta priva di qualunque effetto collaterale da mantenere per più tempo come stabilizzatore aumentando la dose del farmaci o dei farmaci (bisognerebbe capire anche quale potrebbe avere questo effetto di tipo inibitorio considerato che io associo più farmaci) al bisogno per gestire al meglio le fluttuazioni senza dovere per forza ricorrere a una terapia costantemente a dosi alte. Ho avuto conferma che questo si può fare senza problemi purché la variazione del farmaco sia proporzionalmente contenuta e mantenuta solo per pochi giorni al massimo, ma devo essere io a prescrivere questo di volta in volta, quindi che a nessuno venga per ora in mente di applicarlo su se stessi.
Potrebbe essere, comunque, se efficace una bella rivoluzione nella terapia con neurofarmaci.
RUOLO DELLA TUBA DI EUSTACHIO E DELL’ORECCHIO MEDIO
Per chi non lo sapesse la tuba di Eustachio è quel condotto in parte fibrocartilagineo e in parte osseo che mette in comunicazione l’orecchio medio con lo spazio retrostante le cavità nasali, ovvero il rinofaringe.
Sia ben chiaro: l’acufene deriva solo ed esclusivamente dall’orecchio interno e quindi non da otiti, problemi nasali o disfunzione tubarica.. ma…
Come molti sanno io già propongo da tempo in terapia anche insufflazioni con Otovent che aumentando la pressione dell’orecchio medio la trasmettono attraverso la finestra rotonda (unico punto di confine “debole” non costituito da robusta parete ossea dell’orecchio interno, ma solo da una piccola membrana mobile, a parte la finestra ovale dove si inserisce la staffa) allo scopo (almeno secondo la mia idea) di “spingere” per quanto sia possibile farlo i liquidi in eccesso verso il loro punto di naturale deflusso e riassorbimento, il sacco endolinfatico. Sullo stesso principio si basa inoltre anche la possibile efficacia della terapia iperbarica che ai fini dell’orecchio interno altro non fa che dare pressione (non è l’ossigeno ad aiutare ma la pressione)
E l’Otovent spesso fa… ma fa davvero solo quello o magari cura anche una insufficienza tubarica che pur non producendo di sicuro l’acufene potrebbe avere un ruolo?
Immaginate un altro esempio che spesso uso. Molti sanno che a Roma quando piove alcune strade diventano fiumi perché non funzionano i tombini. Ovvio che la causa primaria è la pioggia, ma se i tombini scaricassero adeguatamente il problema sarebbe senz’altro ridotto o richiederebbe un diluvio più intenso per dare in effetti delle conseguenze.
E se una non corretto funzionamento della tuba determinasse una ridotta capacità di scarico della pressione dell’orecchio medio e quindi questo impedisse a sua volta con meccanismo in direzione contraria a quello con cui dovrebbe agire l’Otovent, un adeguato scarico della pressione da parte dell’orecchio interno? In tal caso se così fosse a parità di volume dei liquidi la loro pressione seppur stiamo parlando di quote minime (ma chi lo sa quali quote servono a dare sintomi) potrebbe variare a seconda della capacità di scarico della tuba… E in effetti il sintomo che definiamo “fullness” ovvero il senso di pressione o orecchio chiuso spesso associato ad aumento transitorio dell’acufene, potrebbe derivare dall’orecchio medio (pur se dipendente dall’idrope dell’orecchio interno) piuttosto che non non direttamente dall’orecchio interno dove in effetti fibre nervose sensibili agli effetti pressori non sono mai state riscontrate.
Non sarà quindi il caso di dare maggior importanza alla tuba e alla sua capacità di equalizzazione pressoria rispetto a quanto (anche per combattere chi erroneamente attribuisce a naso tuba e catarro, l’ORIGINE PRIMARIA degli acufeni il che è assurdo)?
Qui i test diagnostici ce li abbiamo eccome e sono alla portata di tutti e possono essere fatti ovunque anche se poi di fatto raramente vengono eseguiti. Mediante l’impedenzometria infatti ma anche da soli anche se in modo meno preciso e meno obiettivo è possibile valutare la capacità della tuba di smaltire l’eccesso di pressione dato con una manovra di Valsalva ovvero autoinsufflando l’orecchio chiudendosi le narici e spingendo (la cosiddetta manovra di compensazione che si fa durante una immersione o in aereo in fase di atterraggio). Io li facevo regolarmente quando facevo ancora esami ed in effetti riscontravo spesso anomalie monolaterali e spesso proprio dal lato dell’acufene o dell’idrope sintomatico in caso di problemi da un lato solo.
E infatti questa cosa la sospetto da tempo e già molti anni fa mi portò a proporre quale ulteriore ausilio terapeutico l’inserzione di un tubicino di ventilazione (drenaggio) attraverso la membrana del timpano (cosa già proposta da molti altri prima di me in realtà anche per l’idrope e da me “copiata”), una semplice procedura nata in realtà per togliere il catarro dall’orecchio medio e prevenirne la riformazione. Anzi per un certo periodo di tempo questo è stato proposto sistematicamente a quasi tutti i pazienti visto che nella mia “clinica” avevo anche la mia sala operatoria personale e la cosa era facile quindi da attuare. Ma si trattava pur sempre di una procedura chirurgica, con dei costi per il paziente, peraltro e alla fine anche se la procedura stessa offriva perfino il vantaggio di potersi auto-somministrare cortisone nell’orecchio, non verificando vantaggi tali da giustificare la procedura in TUTTI i pazienti l’ho abbandonata.
Non avrebbe alcun senso in effetti proporla sistematicamente a tutti ma perché non farlo con i casi più difficili, con quelli che nonostante tutto continuano ad avere evidenti fluttuazioni, soprattutto se l’auto-esame di screening (che possono fare tutti in un attimo da soli), magari confermato da test di funzionalità tubarica con impedenzometria, rivelasse che in effetti la tuba scarica meno?
Purtroppo qui tra il dire e il fare c’è di mezzo… il dottore.
Io ormai come sapete da anni faccio praticamente solo consulenza via skype e non avrebbe senso cambiare le cose solo per questo credo 8anche considerato che i miei pazienti vengono da tutta Italia (mentre io in Italia non vivo più da anni) e da tutti i continenti, e purtroppo la quantità di disponibilità alla collaborazione della maggior parte miei colleghi specialisti è pari a quella di una zanzara alla quale chiedi per favore di non pungerti.
Mé poiché citando il noto film Pretty Woman (quello stupendo con Richard Gere e Julia Roberts), “Non sono mai gentili con la gente: sono gentili con le carte di credito” e considerato che di per sé la procedura (in anestesia locale) non costa tanto (qualche centinaio di euro al massimo se non sono ladri) e la possono davvero fare in tanti (oh, poi al peggio mi organizzerei io se funzionasse per fare delle sedute in Italia ogni tanto e farne io un po’ in serie a chi ne ha davvero bisogno che alla fine guadagnare non fa schifo manco a me :-), non sarà il caso di vedere se qualche specialista locale fosse disposto a collaborare in tal senso a condizione che lo specialista in questione si limiti a fare il chirurgo e a fare questo buchino nel timpano e inserirvi il tubicino di ventilazione senza dire o proporre nulla di altro sull’acufene (almeno non prima di aver capito cos’è un acufene 😦 ) ?
Qualche volta la cosa in realtà a qualche paziente la ho già accennata… ma inserirla come procedura di routine nei soli pazienti in cui la terapia non sembra essere sufficientemente efficace a controllare le fluttuazioni (migliorano tutti in realtà ma a volte non basta) o quando siano controindicate altre terapie utili (ad esempio cortisone, uso di neurofarmaci, fleboclisi o la stessa camera iperbarica il cui problema oggi sta in realtà nella distanza magari da dove il paziente vive e nel costo a carico del paziente più che reali controindicazioni mediche) potrebbe qualcosa e forse non poco alla terapia quanto meno in casi selezionati.
Ma il cosiddetto drenaggio transtimpanico (che in realtà nel nostro caso “drenerebbe” solo pressione e non liquidi come quando lo si usa per far uscire il catarro bloccato nell’orecchio) non è peraltro l’unica soluzione… Cosa impedisce a quella tuba di funzionare correttamente pur senza essere completamente bloccata (altrimenti avrei altri problemi come l’inevitabile accumulo di catarro nell’orecchio medio). Ad esempio un muco vischioso e “colloso” che potrebbe rendere più difficile la separazione delle pareti morbide della tuba tra loro e quindi la sua apertura, o un suo rigonfiamento (edema – magari anche questo giustifica l’efficacia del cortisone).. quindi perchè non provare ad aggiungere… attenzione che qui faccio una rivoluzione .. a tutti .. un mucolitico (sciogli-muco) in terapia e vedere che succede.
Mucolitico..per acufeni…? La Torre è impazzito… ? No, purtr0ppo solo continuo con questo brutto vizio di pensare che mi accompagna da molti anni e che da molti anni applico nel mio lavoro. E no, non sono impazzito, se avete seguito il ragionamento fatto finora… Non sarebbe né per l’idrope né per gli acufeni ovviamente, sarebbe per vedere se questo permette alla tuba di aprirsi più facilmente e di smaltire meglio semmai l’eccesso di pressione trasmesso all’orecchio medio dall’idrope dell’orecchio interno, nell’eventualità che a volte magari non sia l’idrope a variare (ovvero il volume di liquido in eccesso, che ovviamente ci deve essere o non avremmo l’acufene) quando varia l’intensità, ma la maggior o minor capacità della tuba di compensarlo.
ATM (articolazione temporo mandibolare) e ACUFENE: davvero nessun rapporto?
Non provate nemmeno per un attimo a pensare che io intenda togliere dal mio video sugli acufeni Totò che dice a chi (immaginariamente) sostiene questo: “Ma mi faccia il piacere“. Eventuali disfunzioni dell’articolazione NON POTRANNO MAI CAUSARE ACUFENI O ESSERE LA PRIMA CAUSA DI ACUFENI ma semmai solo di veri rumori oggettivi percepiti dall’orecchio che non sono acufeni.
Ma se qualcuno sapesse leggere le mie espressioni (maschero bene) potrebbe capire l’enorme imbarazzo che ho quando un paziente, e capita spesso, mi chiede perché allora quando muove la mandibola l’acufene si modifica o compare un nuovo rumore.
Non lo so, questa è la verità, però anche basandomi su esperienza personale (succede in modo evidente anche a me personalmente, posso solo fare tre ipotesi che sono quelle che senza troppa convinzione in realtà, giro al paziente.
1. Aumento della percezione cerebrale come avviane ad esempio facendo qualunque contrazione muscolare anche fuori dalla muscolatura masticatoria? Poco credibile in realtà.
2. Presenza di un ligamento (anzi due, il ligamento anteriore mediale e il ligamento discomalleolare) tra atm e martello, un ossicino dell’orecchio medio, che quindi possa cambiare qualcosa modificando la posizione della staffa e quindi agire in qualche modo sulle pressioni dell’orecchio interno? Complicato da immaginare ma potrebbe avere un senso, o magari generare un altro tipo di rumore meccanico che crediamo acufene. In alternativa potrebbe essere invece una attivazione del muscolo tensore del timpano che potrebbe avere un ruolo, e alcuni già ne parlano, nella regolazione delle pressioni dell’orecchio interno e quindi dell’idrope.
3. Stiramento della capsula articolare? Accettabile per un ronzio come nel mio caso personale ma meno spiegabile per un eventuale fischio. Nel mio caso (e quindi probabilmente non solo nel mio) è anche l’ipotesi più probabile perché inserendo un fonendoscopio nel condotto uditivo si può sentire.
4. Modifica delle apertura tubarica (anatomicamente sono in relazione)? Ci può stare, soprattutto se si accompagna a variazione della fullness (senso di orecchio chiuso) ma non spiegherebbe come l’aumento/modifica dell’acufene senza ritardo o senza latenza si verifichi esattamente con la modifica della posizione della mandibola e scompaia esattamente nel momento in cui si fa tornare la mandibola nella posizione originaria.
Quest’ultima considerazione mi porta a pensare più all’ipotesi meccanica diretta (ipotesi 2 o 3) come responsabile nella maggior parte dei casi.
Cosa si può fare a livello diagnostico?
In passato faci studiare dal mio consulente gnatologo oltre 100 pazienti in sequenza con acufeni con la kinesiografia computerizzata mandibolare (vedi figura) che studia la dinamica della occlusione e l’articolazione, non riscontrando MAI (e il dato mi sorprese perché credevo che anche prendendo persone a caso nella popolazione generale ci fossero più casi positivi). Il mio onestissimo e competente consulente, Il Dott. Fabrizio Panti di Roma, che avrebbe avuto tutto l’interesse peraltro a trovare pazienti da mettere in trattamento non ne trovò nemmeno uno all’epoca nel quale fosse giustificabile mettere un bite sulla base delle alterazioni di movimento documentabili con l’esame. E questo indirettamente ci dice già che non dobbiamo ricorrere al bite come terapia che infatti è noto togliere soldi ma non acufene.
Potrebbe essere invece utile, sempre usando l’impedenziometro eseguire quel test di funzionalità tubarica già citato parlando del possibile ruolo della tuba sia con la mandibola in posizione normale sia in progenismo forzato (ovvero con la mandibola portata forzatamente in avanti) nonché a bocca aperta e a bocca chiusa, e valutare anche con una tecnica in realtà non complicata se lo si sa fare eventuali modifiche dell’impedenza dell’orecchio medio in occasione di movimento mandibolare.
Solo che a differenza delle considerazioni su neurofarmaci e tuba qui qualunque riscontro non avrebbe alcuna applicazione pratica ai fini della terapia, visto che al paziente non credo interessi assolutamente ai fini della cura, togliere il momentaneo transitorio aumento o modifica dell’acufene nel momento in cui fa volutamente un movimento anomalo della mandibola solo allo scopo di verificare l’aumento o meno dell’acufene. A livello puramente scientifico sarebbe interessante e quindi magari perché no, chiederò ai pazienti di farlo se la cosa sarà fattibile e semplice, ma certamente non per questo ricorrerò a un bite o un intervento chirurgico per sezionare quei legamenti o il tendine del tensor timpani (sarebbe prematuro ora quanto meno in assenza di alcuna certezza), anche qualora si riscontrasse una positività di un determinato test.
Ma anche questo apre comunque un possibile futuro livello di ricerca.
CONCLUSIONE
Mentre quindi per il discorso sull’aumento transitorio e volontariamente provocabile dell’acufene per movimento della mandibola possiamo nella pratica fare ben poco, di utilità pratica e applicabile sin da ora è il ragionamento circa l’uso dei neurofarmaci a dosi variabili e sull’eventualità di impiego di mucolitici e se necessario e solo in casi selezionati dell’inserimento del drenaggio.
Se alcuni miei pazienti attuali o pregressi lamentassero nonostante la terapia ancora fluttuazioni eccessive dell’acufene tali da richiedere una cura, contattatemi per valutare anche queste possibilità a livello sia diagnostico che terapeutico
La serenità e la fiducia con la quale il paziente assume un determinato farmaco, o al contrario la sua preoccupazione o sfiducia nei confronti del farmaco prescritto o il significato che il paziente spesso per errata informazione dà al farmaco stesso, sono fattori favorenti la comparsa di “effetti non quantificabili” a dosi che non potrebbero mai darne o che quel farmaco proprio non può dare.
Estrapolando questo avviene persino con falsi farmaci…
Questo effetto viete denominato “effetto nocebo” proprio in quanto effetto opposto al più noto “effetto placebo”
Cito da wikipedia:
Nocebo è un termine, contrario di placebo, utilizzato per etichettare le reazioni negative o indesiderate che un soggetto manifesta a seguito della somministrazione di un falso farmaco completamente inerte, ma da esso percepito nocivo.
Le reazioni negative non sono quindi generate chimicamente, ma sono interamente dovute al pessimismo e alle aspettative negative riguardo agli effetti del falso farmaco. L’esistenza dell’effetto nocebo pone anche un problema riguardo ai modi in cui il medico adempie agli obblighi di informazione nei confronti del paziente.
Il concetto di nocebo oggi viene esteso anche agli effetti negativi derivati da autosuggestione a seguito di qualsiasi evento percepito erroneamente come dannoso, come nel ricevimento di un referto medico sbagliato che diagnostica una malattia inesistente, di cui si inizia a manifestarne i sintomi (patomimia).
Il termine nocebo (dal latino “nuocerò”) fu scelto da Walter Kennedy, nel 1961, per denotare la controparte del termine placebo(dal latino “piacerò”) ovvero un prodotto che produce in un soggetto conseguenze benefiche, salutari, piacevoli o desiderabili, come diretto risultato delle sue credenze o aspettative.
A volte anche il medico ha le sue colpe nel non saper adeguatamente spiegare al paziente quali effetti davvero quel farmaco può dare e quali no, o di saperlo tranquillizzare. Anche se con qualche errore ortografico (non è mia, l’ho presa in prestito ma mi sembra ottima), questa tabella rende bene la multifattorialità dell’effetto nocebo.
Nel mio caso, visto che spiego sempre e che indico sempre in terapia e per iscritto tutto credo di non avere molta responsabilità da questo punto di vista, ma questa non è certamente la regola per altri medici, quindi eventuali precedenti esperienze negative, soprattutto quando il medico, erroneamente accondiscendente, conferma l’effetto negativo togliendo o sostituendo il farmaco solo su pressione del paziente invece che “resistere” se convinto, come dovrebbe esserlo almeno lui, che quell’effetto non derivi dal farmaco. Anche per questo sono considerato da molti un medico “duro” ma così deve essere un medico.
Questa iniziativa è promossa da:
Dott. Andrea La Torre
medico chirurgo
specialista in Otorinolaringoiatria
iscritto all’Albo dell’Ordine dei Medici di Parma al n.4661 www.drlatorre.info drandrealatorre@gmail.com
PREMESSA
L’idrope endolinfatico è causa nota di acufeni, vertigini, riduzione dell’udito, Malattia o Sindrome di Meniere.
Consiste in un aumento del volume e della pressione dell’endolinfa, liquido dell’orecchio interno che può determinare i sintomi generando una disfunzione di tipo idromeccanico a carico di cellule ciliate cocleari o recettori vestibolari.
E’ noto che in molti casi si possono avere benefici su questi disturbi mediante trattamento iperbarico.
Quel che è difficilmente comprensibile è che, nonostante sia ovvio che gli eventuali benefici quali la scomparsa dell’acufene o il recupero di una ipoacusia siano dovuti alla regressione di una condizione reversibile, la maggior parte dei medici che la prescrivono sono ancora convinti che la sua efficacia consisterebbe nel superare l’ostacolo a livello della microcircolazione causante l’ischemia portando ossigeno ad alta pressione verso l’orecchio interno, cosa che non potrebbe mai agire sulle cellule ciliate e sul loro danno irreversibile sviluppatosi già, se veramente ci fosse stata una ischemia, dopo 4-5 minuti dal blocco della circolazione. Quindi in pratica, nonostante la camera iperbarica possa essere efficace solo in caso di idrope, è riconosciuta come terapia per presunte alterazioni della microcircolazione ma non per l’idrope.
STATO ATTUALE
In Italia, la terapia, altrimenti costosa, è proposta in regime di convenzione con la regione, ma quanto sopra detto crea una situazione davvero incomprensibile.
Una ipoacusia improvvisa da presunta causa vascolare viene accettata in regime di convenzione purché nel giro di qualche settimana (quando in tal caso già sarebbe tardi dopo 4-5 minuti, come già detto) mentre a pazienti con idrope certo o possibile che potrebbero trovarne probabile beneficio la cura viene rifiutata se non se effettuata interamente a carico del paziente.
OBIETTIVO
Con la presente raccolta firme si vuole tentare di sensibilizzare le regioni, con l’appoggio degli stessi centri che forniscono il servizio di terapia iperbarica in convenzione, al fine di inserire l’idrope e la Malattia di Meniere tra le indicazioni per le quali è concesso usufruire della terapia iperbarica in regime di convenzione in tutte le regioni italiane.
(Non alla MIA cura dell’idrope, ma alla cura dell’idrope in generale, anche se al momento non ne conosco altre che funzionino altrettanto)
SI.. e NO allo stesso tempo. E ora vi spiego perché.
NO, se parliamo di una vera cura che non si limiti a spegnere il fastidio a livello cerebrale o cure palliative per non sentire momentaneamente l’acufene ma che agisca sul meccanismo patologico che genera quel disturbo nell’organo che lo genera.
SI, se consideriamo anche il ricorso alla TRT che è una terapia di riabilitazione il cui obiettivo è creare abitudine, che può funzionare solo in casi limitati (acufene assolutamente stazionario, presente da tempo, con udito normale e parecchi soldi da spendere per una terapia ben fatta). E a volte purtroppo non dà i risultati sperati nemmeno dopo 18 mesi di trattamento, che si considera il minimo per poter vedere risultati. Ma la TRT al la degli abusi commerciali che vengono fatti E’ UNA TERAPIA SERIA
NO e SI , se consideriamo terapie palliative che danno beneficio solo transitorio come il MASCHERAMENTO DELL’ACUFENE.
Altre cure non esistono. O almeno per il momento. E tutte quelle che apparentemente danno occasionali sporadici benefici, li danno solo per coincidenza o per placebo.
Per spiegarvi il perché anche molti concetti sono ben spiegati già nel mio sito anche grazie all’aiuto di un video, devo spiegarvi il concetto di DIAGNOSI E DI MECCANISMO DI AZIONE DI UNA TERAPIA.
Un determinato disturbo ha sempre una CAUSA! ma cosa intendiamo per CAUSA?
Causa come ORGANO o APPARATO (DOVE?)
Quale organo o apparato causa il disturbo “ACUFENE SOGGETTIVO” o “VERO” ACUFENE?
Solo ed esclusivamente l’apparato uditivo e nemmeno tutto ma solo l’orecchio interno, il nervo acustico e (in teoria, mai dimostrato) le vie uditive centrali. Il perché andatevelo a leggere sul mio sito o guardate il video.
Che tipo di cura specifica sull’organo posso fare in questo caso? Non posso portare via il cervello né l’orecchio interno con un intervento chirurgico quindi non posso fare una terapia chirurgica di asportazione come farei ad esempio per una tonsillite cronica.
Quindi per fare una cura “medica” o “farmacologica” non chirurgica devo sapere altro e non solo l’organo colpito.
Causa come EZIOLOGIA PRIMARIA (CHI?)
Sebbene i pazienti sempre provino a trovare un evento o una situazione colpevole nel 99,9% dei casi si tratta di pure coincidenze o cose del tutto irrilevanti, o di eventi ormai passati, purtroppo e nessuno studio statistico hai mai permesso di scoprire una EZIOLOGIA UNICA, ed ecco perché se ne inventano in continuazione.
Io stesso a mia volta ho provato a cercare una risposta per anni studiando tutto il corpo umano anche quando pareva davvero assurdo e illogico ma non escludendo nulla.
E se la causa non la sappiamo non possiamo fare una cura che agisca sulla causa primaria (terapia eziologica), purtroppo.
Non sappiamo la causa primaria degli acufeni manco quando siamo certi che derivino dall’idrope, perché non sappiamo nemmeno l’eziologia dell’idrope.
E poi qualcosa che pare che pochi tengano in conto è che una CAUSA può essere IN CORSO o PREGRESSA… EPISODICA o RICORRENTE.
Mi spiego.. l’acufene insorge dopo lo scoppio di un petardo? Interessante e adesso che faccio, prendo la macchina del tempo e impedisco che il petardo scoppi? Utile può essere dire al paziente di non giocare più con i petardi, ma ai fini dell’acufene che già c’è questo cambierebbe ben poco.
Quando potrebbe cambiare… ? solo se quel petardo non ha creato danni permanenti ma solo una condizione reversibile che posso curare, ma a questo punto la cura è comunque indipendente dalla causa che la avrebbe determinata, in quando agirebbe sul MECCANISMO che sostiene l’acufene ovvero sul COME.. che vediamo ora.
Causa come MECCANISMO (PATOGENESI) con cui la causa primaria determina il sintomo (COME?)
Al momento tutto quel che possiamo fare con l’acufene direttamente (escluse cioè terapia che agiscono in senso generico sul fastidio o sulla percezione cerebrale del fastidio, il che non è poco sia ben chiaro se non ci fosse di meglio) riguarda proprio il MECCANISMO, ovvero quel che possiamo fare è una terapia PATOGENETICA.
E che patogenesi abbiamo sintetizzando… ?
DUE SOLE!
1. Una condizione irreversibile quale un possibile danno permanente di cellule ciliate o neuroni che in quanto elementi perenni incapaci di rigenerazione o di essere sostituiti non conoscono condizione di danno transitorio o reversibile. E in questo caso che ci importa di sapere chi è il colpevole, la causa primaria, se ormai il danno irreversibile già c’è.. ? E ben venga allora la TRT o il mascheramento se i danni permanenti non li posso comunque curare, manco con la cura dell’idrope.
Purtroppo però la certezza che questi danni permanenti ci siano non ce la può dare nessuno visto che non esistono esami in grado di rispondere a questo quesito. In compenso però possiamo avere la certezza che non ci siano, per fortuna, visto che un danno permanente non potrebbe mai dare un sintomo incostante e non sempre presente o variabile.
2. Una condizione reversibile che non può comprendere il danno permanente di cellule ciliate e neuroni appunto perché queste possono avere solo danni permanenti.
Bene ma qual’è l’unica cosa che può andare incontro ad alterazioni reversibili nell’orecchio interno? SOLO I LIQUIDI, visto che cellule e nervi e neuroni li abbiamo già esclusi e nell’orecchio interno (ma anche nel cervello) non c’è altro, se escludiamo le cellule di sostegno che a tutt’oggi (anche se non mi stupirebbe che si scoprisse un giorno che non è cosi) non sembrano avere alcuna funzione specifica se non strutturale.
Ma se c’è l’idrope lo possiamo sapere? Si, e almeno su oltre 16.000 pazienti da me studiati, c’è sempre! Quindi semmai il problema diagnostico si pone in SOLO IDROPE o IDROPE e DANNI.. ma i danni non li possiamo vedere.. quindi…. nessuno può escludere che a aprte gli ovvi casi di acufene fluttuante e non sempre presente, anche un acufene stazionario e invariabile possa in realtà derivare da una condizione reversibile, ovvero l’idrope.
Quindi riassumendo, non posso portar via l’organo, non posso fare una cura specifica con una farmaco specifico che agisca contro la causa primaria e comunque se ci fosse un danno permanente sarebbe ormai troppo tardi… ma per fortuna posso fare una cura per la condizione reversibile, ovvero l’idrope e la posso fare SEMPRE sia quando sono sicuro di trattare la CAUSA (MECCANISMO!) giusta, sia quando sono sicuro che sto provando a trattare l’UNICA CAUSA TRATTABILE.
Quindi possiamo dire che in assoluto la terapia per idrope è l’unica terapia logica per ACUFENE FLUTTUANTE visto che in questo caso è certamente IDROPE e la cura è quella giusta. La TRT sugli acufeni fluttuanti non funziona mai davvero bene. Perché non puoi creare abitudine a qualcosa di variabile. E fin qui ok.
Ma e se l’acufene non è fluttuante? Se è fisso, stazionario e invariabile?
Dove sta scritto che per un acufene STAZIONARIO si debba prima trattare l’idrope e poi semmai e solo quando possibile proporre ad esempio la TRT e non il contrario?
Caro Dott. La Torre direte voi, e perché mai non il contrario cioè prima TRT che non usa farmaci, che non costringe a bere tanta acqua, che non prevede iniezioni, diete, flebo o altre diavolerie?
Dove sta scritto che tentare per tentare non sia meglio prima provare l’altro approccio?
Dove sta scritto?
NELLA FATTURA 🙂 che vi rilascia chi propone la terapia anti-idrope contro chi propone la TRT 🙂 I costi di una buona TRT sono circa 20 volte quelli della mia terapia anti-idrope.
NEL CALENDARIO, ovvero la cura anti-idrope potrebbe dare risultati in pochi giorni e comunque dura qualche mese appena mentre la TRT “ufficialmente” richiede 18-24 mesi.
NELLA LOGICA (almeno la mia e non è detto che debba essere condivisa) che mi fa preferire di curare UNA CAUSA che non solo mettere a tacere la reazione all’acufene.
NELLA POSSIBILITA’ DI RIUSCITA: La terapia anti-idrope può funzionare anche in caso di ipoacusia associata e perfino se l’ipoacusia fosse dovuta a danni ma l’acufene a idrope. La TRT no, soprattutto in presenza di asimmetria.
Ma se avete soldi da spendere infatti e tempo per attendere non c’è assolutamente nulla di sbagliato a preferire un approccio meno “invasivo” che non la terapia anti-idrope come approccio iniziale.
Ma altre terapie non ce ne sono! Le altre, sono solo TRUFFE!
Ormai da molto tempo io non faccio più una sola terapia anti-idrope ma uso in modo diverso le varie componenti della terapia fermo restando che queste varie componenti hanno punti di attacco differenti e che non esiste nessun modo obiettivo se non l’esperienza (che comunque può non essere sufficiente) per stabilire come si dovrebbe avviare in ogni specifico paziente.
L’ideale è sempre fare tutto, ma quel tutto potrebbe essere troppo stressante per il paziente e lo stress stesso potrebbe essere controproducente quindi si valuta molto la persona, il suo stile di vita, il suo grado di fiducia, la sua capacità a comprendere la cura, le sue aspettative, la sua disponibilità nel farsi seguire e rispettare i controlli richiesti ecc… paramenti che spesso sono molto più importanti che non i sintomi stessi riferiti o la loro durata. Infine contano anche i parametri pratici come ad esempio il fatto di vivere all’estero, la necessità di viaggi, turni di lavoro notturni ecc… e le controindicazioni mediche, altre patologie concomitanti, interventi recenti o in programma, cortisone appena fatto, altri farmaci attualmente assunti. Insomma costruire la terapia ritenuta più giusta non è facile e sono tante le cose da tenere in considerazione.
Fermo restando che stiamo parlando dell’avvio e spesso poi in corso di terapia si deve cambiare programma o aggiungere nuove componenti valutando i risultati.
Ma in base ai sintomi ecco più o meno (ma vado molto a braccio senza schemi rigidi) quali sono i criteri.
Il disequilibrio soggettivo o l’iperacusia richiedono quasi sempre anche l’impiego dei neurofarmaci così come le vertigini ricorrenti se hanno modificato la vita del paziente e qualunque disturbo se esiste una compromissione del sonno, fattori di stress evidenti, o stati di ansia siano essi considerati causa o conseguenza evidenti.
La sola fullness spesso si risolve anche solo con dieta e cortisone e otovent.
L’ipoacusia se stazionaria, di solito non si sblocca senza fleboclisi di mannitolo, mentre per l’ipoacusia fluttaunte sembra essere molto importante la dieta
L’acufene fluttuante molte volte si gestisce anche senza ricorrere a neurofarmaci che comunque sono indicati almeno a mezza dose..
ecc…
Esiste però una strutturazione della terapia inevitabile che possiamo separare in tre binari..
Quello dei neurofarmaci che segue un binario diverso..quello che partendo dall’acqua arriva fino alla terapia più intensa che prevede più cortisone, e la terapia specifica antivertigine che prevede farmaci e ginnastica.
Diciamo che la terapia comprende una o più componenti e viene combinata in questo modo
CARICO IDRICO (bere molto nel modo indicato) = SEMPRE!
+ eventuali NEUROFARMACI a dose piena o a mezza dose
+ eventuale ginnastica vestibolare e/o dimenidrato per vertigini
+ eventuale dieta con o senza cortisone (singola somministrazione o più somministrazioni) e con o senza fleboclisi (con o senza cortisone aggiunto nella fleboclisi, nel senso che non viene mai fatto cortisone o fleboclisi senza la dieta, mentre a volte può essere fatta la sola dieta senza cortisone e/ o senza fleboclisi e perfino senza neurofarmaci ma comunque col carico idrico.
Alla terapia più intensa che prevede tutto e terapia prolungata sia per via parenterale che orale di cortisone si ricorre di solito quando il paziente ha una fase acuta molto importante, o quando ha relativa urgenza di risolvere i problemi e non ci sono controindicazioni che impediscano di farlo.
In italiano la chiamiamo scientificamente “chinetosi” e volgarmente a seconda del mezzo o della situazione che ci fa star male “mal di mare”, “mal d’auto” ecc, mentre in inglese più appropriatamente è conosciuta come “motion sickness” o malattia da movimento”.
Della sua esistenza sono a conoscenza almeno per sentito dire se non per esserci passati da piccoli (e purtroppo spesso anche da adulti) in molti. Si tratta della sensazione di nausea accompagnata da altri fenomeni neurovegetativi e perfino da possibile vomito legata al movimento in barca o per strada ecc.
Quel che invece pochi sanno è che al di là di rimedi privi di ogni logica (ad esempio i braccialetti che comprimono il polso, che sebbene giudicati utili da molti) davvero non capisco come possano agire, è anche questo, nell’adulto, un disturbo di origine vestibolare legato al labirinto, ovvero all’orecchio interno e all’idrope.
E può essere curato con la terapia dell’idrope.
Questo ha fatto si che alcuni rimedi tradizionalmente adottati per questo disturbo come ad esempio i “cerotti” alla scopolamina (in Italia Transcop, inspiegabilmente ritirati dal commercio qualche tempo fa ma ancora disponibile in altri paesi) o il dimenidrato (Xamamina, Travelgum o in associazione a un inutile cinnazarizina, l’Arlevertan) siano utilizzati con successo anche nella gestione sintomatica delle vertigini.
Ho trattato molti casi con successo, cambiando letteralmente la vita e la possibilità di viaggiare a molti, sebbene più raramente i pazienti si rivolgano a me per questo disturbo, peraltro molto frequente.
In pratica al pari delle vertigini posizionali (quelle tradizionalmente e sbagliando attribuite agli otoliti, i sassolini vagabondi che se ne andrebbero in giro per l’orecchio) il problema sarebbe una inadeguata risposta asimmetrica dei due labirinti sottoposti ad uno stimolo differente per il differente carico di liquidi rispetto a quello simmetrico e fisiologico.
I recettori del labirinto infatti vengono stimolati propri dal movimento dei liquidi che si verifica con inerzia (ovvero relativo ritardo) rispetto a quello della testa e in direzione opposta. La presenza di una massa liquida aumentata modifica ovviamente questa inerzia dando uno stimolo asimmetrico.
Poiché gli stimoli del labirinto (cosa ben nota a chi soffre di vertigini) possono generare fenomeni neurovegetativi (nausea, vomito, variazioni di pressione arteriosa e battito cardiaco, sudorazione) da questa stimolazione asimmetrica originerebbero i disturbi.
Al pari delle vertigini, mantenere lo sguardo su una mira ovvero fissare con lo sguardo inibisce questi segnali ed ecco perché di solito guidando direttamente non si ha la stessa stimolazione di quanto si viaggia come passeggero.
Perché è più frequente nell’infanzia, dove l’idrope è invece meno frequente? In questo caso si ritiene che ci sia una relativa immaturità della risposta vestibolare, adeguata per stimoli “normali” ma non per le costanti sollecitazioni come quelle che si verificano ad esempio in barca o in auto.
Leggo in giro che “poiché non si riscontra nulla allo studio dell’orecchio e dell’apparato vestibolare” questo disturbo è verosimilmente di natura neurologica”.
Beh, io facendo uno studio “vero” dell’apparto vestibolare, che nessuno fa davvero, ovvero con videonistagmografia tridimensionale , OTR, potenziali evocati vestibolari, test rotatori ecc) ho SEMPRE trovato in questi pazienti alterazioni dell’apparato vestibolare e anche SEMPRE idrope alla elettrococleografia, esame ritenuto specifico per l’idrope.
Questo in realtà non vuol dire nulle perché alterazioni strumentali agli esami si riscontrano anche n moltissimi pazienti asintomatici che non riferiscono alcun disturbo a carico dell’orecchio interno, dimostrando come la diagnosi debba essere fatta con i sintomi e semmai confermata con gli esami (che non faccio più conoscendone già l’esito a nessuno da anni) e non basarsi sugli esami senza correlazione con i sintomi (e questo vale per tutta la medicina!). Ma resta il fatto che certamente non si può affermare che non sitrova nulla nell’orecchio, come d’altronde dicono per molti altri disturbi che da questo si originano, acufeni, vertigini, disequilibrio, sensazione di fullness dell’orecchio e perfino alterazioni qualitative dell’udito.
Peraltro in moltissimi casi il paziente presenta o ha presentato in passato, ANCHE altri sintomi quali appunto acufeni, o vertigini, fullness o perfino un quadro completo di malattia di Meniere.
Altra ipotesi assurda è che ci siano malformazioni del labirinto – orecchio interno (del quale non si conosce alcuna “malformazione”). Tutto pur non di pensare all’ipotesi più probabile: se i liquidi sono i responsabili dello stimolo fisiologico in tutti, una alterazione della massa liquida può dare uno stimolo anomalo. Ma fino a che si penserà all’idrope solo in presenza di quadri completi di Malattia di Meniere da “libro di medicina” difficilmente le vedute degli specialisti si potranno allargare.
Non è raro che la chinetosi, che si verifica, DURANTE il viaggio, si possa associare al disturbo seguente, anche esso da idrope.
Il “mal de debarquement” (mal da sbarco)
Non so perché usiamo (e non solo in italiano, anche in inglese) la definizione francese invece che la sua traduzione letterale, ma di fatto questo disturbo, anche esso assolutamente dovuto agli effetti della asimmetria e della stimolazione anomala legata all’idrope, sebbene raro, esiste e viene tenuto in considerazione da pochi.
Una descrizione migliore di qualunque descrizione possa dare io la ha fatta un paziente con una mail che mi ha inviato e che mi ha stimolato a scrivere questo articolo.
Salve, sono appassionato di vela, finché attivo al timone o se la barca procede tranquilla non ho problemi, ma purtroppo se vi rimango per alcune ore (esempio la notte) subendo i dondolii incontrollati quando ferma, oppure se costretto a fare molte manovre (come sulle giostre), mi vengono le vertigini. Per fortuna mai nausee allo stomaco, ma solo dondolio che allo sbarco aumenta e poi si attenua fino a sparire entro 2-3 giorni. Quali possono essere i rimedi per evitare che ciò avvenga e mi costringa a rinunciare a tale passione?
Ho cominciato a interessarmi sistematicamente di acufeni nel 2000. Il primo passo è stato quello di verificare cosa veniva fatto all’estero e proposto in altre lingue, visto che in Italia all’epoca a parte qualche pioneristico tentativo la situazione era ferma al palo con zero terapie effettivamente proposte.
In quest’articolo cercando di mantenermi per quanto possibile sintetico e schematico (cosa non semplice per la materia, e non semplice per la mia esuberanza caratteriale e continua voglia di spiegare 🙂 ) e facendo un salto indietro nel tempo vediamo quali domande mi sono posto e che tipo di risposte sono riuscito a dare e quali ancora cercano una risposta.
In questa prima parte parliamo della DEFINIZIONE E CLASSIFICAZIONE DEGLI ACUFENI
Quel che ho trovato prima di occuparmene io
La definizione tradizionale e purtroppo ancora quella in corso, nonostante mi batta da anni per far cambiare idea è una definizione di acufene che accorpa sintomi che non hanno assolutamente nulla a che vedere tra loro.
L’acufene viene definito come “qualunque rumore non realmente prodotto da una sorgente sonora ESTERNA al nostro corpo” accorpando in tal mondo ad esempio, fischi, fruscii, ronzii ecc che hanno non sono prodotti da NESSUNA SORGENTE SONORA né interna né esterna al nostro corpo, non sono veri “rumori” o “suoni” mancando qualunque sorgente sonora, alla percezione del battito cardiaco (erroneamente definita “acufene pulsante”) che invece ovviamente è vero “segnale acustico” percepito dall’orecchio e avente una reale sorgente sonora interna al nostro corpo, ai veri rumori meccanici prodotti dall’orecchio medio,dalla tuba o in prossimità dell’orecchio. La suddivisione dell’acufene in “soggettivo” se percepibile solo dal paziente e “oggettivo” se percepibile anche dall’esaminatore è assurda perché comporta valutazione diversa in base alla capacità dell’esaminatore di percepire e non al sintomo reale.
Le conseguenze della visione tradizionale
Cercare una interpretazione comune e una soluzione terapeutica comune per sintomi assolutamente diversi che hanno una origine completamente diversa è una delle prime cause di fallimento in questo settore e fino a che questo non sarà capito non esisterà mai alcuna possibilità di standardizzare una terapia.
Il mio contributo e i traguardi raggiunti
Non serviva altro che l’uso della logica per capire che stiamo parlando di sintomi diversi. Mentre nessuna parte del nostro corpo può produrre rumori di tipo continuo non intermittente (acufeni veri), nessun segnale bioelettrico, unico modo per far arrivare al cervello un segnale acustico non realmente prodotto da una sorgente sonora (ma anche la vera percezione acustica) può essere di tipo intermittente. Per cui stiamo parlando di due cose diverse che devono essere interpretate e gestite in modo diverso.
Da tempo grazie al mio sito internet e anche mediante un video e modificando la pagina di wikipedia per quanto sia possibile agire a quel livello cerco di diffondere questo concetto, che al momento sembra sia poco recepito perfino in Italia e certamente è ignoto all’estero. Traguardo personale raggiunto da tempo quindi ma la sfida è ancora in corso. Questo diverso modo di vedere l’acufene e distinguerlo dai “non acufeni” ha poi portato per catena logica a capire la sede di origine degli acufeni (vedi anche https://idrope.wordpress.com/2015/07/20/acufeni-base/) e perfino a capire un possibile meccanismo in causa della percezione del battito cardiaco (vedere https://idrope.wordpress.com/2012/09/28/acufene-pulsante/
La sfida ancora in corso
L’ostacolo principale da superare senza il quale ogni passo successivo diventa inutile è il far recepire questo concetto e far sì che TUTTI gli specialisti approvino questo diverso modo di definire e classificare l’acufene vero (PERCEZIONE ACUSTICA NON PRODOTTA DA NESSUNA SORGENTE SONORA) dai NON ACUFENI. Inoltre non riusciamo ancora a capire molto sull’origine dei rumori oggettivi non vascolari e non pulsanti ma sarà ben difficile arrivarci se prima non capiamo che sono altra cosa rispetto ai veri ACUFENI.
Il progetto per superare questo problema
Coinvolgere i pazienti affinché diffondano questa informazione chiedendo loro di diffondere il video sugli acufeni da me preparato e pubblicato in rete già da anni in ogni sede possibile, sulle loro pagine facebook, sui forumRendere pubblico un breve testo contenente una semplice domanda che i pazienti devono portare al proprio specialista circa la corretta definizione di ACUFENE e chiedere al paziente di rispondere a un sondaggio indicando la risposta dello specialista.
Per il momento l’obiettivo è quello di conquistare a questo diverso modo di vedere la definizione di acufene gli specialisti italiani tralasciando l’estero e solo se si vedrà che c’è risposta in Italia proseguire con traduzioni per altri paesi. E’ già un obiettivo piuttosto arduo da raggiungere conquistare a questo principio gli specialisti italiani.
A BREVE VERRA’ PUBBLICATA LA SECONDA PARTE : “LA CAUSA DEI VERI ACUFENI”
In un sondaggio i pazienti hanno espresso il desiderio che io riprenda non solo a proporre terapia e a curare come posso ma anche a smascherare truffe e terapie inutili ovvero a difendere i pazienti.
In altri sondaggi ho chiesto quali siano le terapie “inutili” più proposte o più diffuse o più “sperimentate” dai pazienti per capire da dove iniziare.
La risposta “Cure per la cervicale da fisioterapista o osteopata o chiropratico” è fin ora la più votata sia tra le terapie proposte che tra quelle effettivamente praticate. Ovviamente stiamo parlando del ruolo di queste terapia o proposte terapeutiche ai fini della cura dei problemi di cui mi occupo, acufeni, vertigini, ipoacusia, Meniere ecc, senza nemmeno per un attimo mettere in discussione il loro ruolo per altre patologie non di mia competenza sulle quali non mi permetto nemmeno di aprire bocca.
Pertanto ho deciso di occuparmi per primo di questo argomento, lasciando anche la possibilità ai pazienti stessi di riferire circa eventuali benefici attraverso ulteriori sondaggi.
Prima che nel XIX secolo, non proprio l’altro ieri, si capisse che il motivo per cui muovere la testa può far venire vertigini o acuirle è l’avere nella testa dei sensori di movimento (recettori dei canali semicircolari in primis) a qualcuno è certamente venuto in mente che la cosa potesse dipendere dal collo.
Eppure non è difficile capire che il collo non c’entra nulla. Basta verificare cosa succede muovendo testa e corpo insieme senza alcuna azione sul corpo. E questo lo si fa regolarmente ad esempio con un esame poco usato in Italia ma molto noto in altri paesi (un tempo lo era anche in Italia in realtà) ovvero con la prova rotatoria su sedia girevole, o prova pendolare, dove si studia la risposta dell’orecchio alla rotazione a collo assolutamente fermo. Quindi è il movimento della testa non quello del collo a stimolare. Il collo non c’entra proprio nulla.
In seguito sono arrivate teorie secondo le quali il movimento del collo strozzerebbe in pazienti con artrosi l’arteria vertebrale (una delle quattro grandi arterie per collo, due carotidi davanti e due vertebrali dietro) o stimolerebbe fibre nervose in grado di determinare vasocostrizione del distretto dell’arteria vertebrale. Ma anche quelle teorie sono solo teorie assurde. Se davvero fosse quella la causa di una vertigine ci sarebbero ben altri sintomi visto che salvo compenso attraverso vie collaterali (e allora non vi è alcun sintomo) un eventuale ischemia (mancanza di sangue) seppur transitoria e di breve durata, di un gran parte del cervello e del cervelletto, darebbe e da ben altri sintomi che non la sola vertigine. Se poi questa ischemia si prolungasse per oltre pochi minuti ne conseguirebbero danni permanenti e non certo solo a carico dell’orecchio.
Un altro tentativo di correlare le vertigini al collo, è stato quello di attribuire ai cosidetti propriocettori (recettori muscolari e articolari) la capacità di essere causa del problema. Cosa impossibile in quanto il loro ruolo è praticamente minimo se non inesistente rispetto a quello del labirinto, e la loro funzione è puramente integrativa e solo per la gestione dell’equilibrio (vero) mentre non hanno alcun ruolo nella vertigine.
Per estrapolazione poi si è scivolati nella posturologia e ci si è messo dentro di tutto, collo, mandibola, piedi e chissà cosa altro fino all’invenzione di truffe belle e buone come quelle relative all’allineamento cranio-corpo-mandibolare e così via… Insomma si è persa perfino qualunque giustificazione pratica.
Ma fin qui abbiamo parlato di vertigini. Non contento qualcuno ha iniziato a dire che la cervicale sarebbe alla base di tutto e non solo della vertigine, ma anche di acufeni e perfino di ipoacusia. Ma in realtà poi se usciamo fuori dai nostri sintomi, spesso si legge che alla basse di TUTTO ci sarebbe la cervicale, o almeno secondo quelli con la cervicale ci guadagnano, esattamente come per altre frequenti accoppiate filo-portafogliche (bel neologismo, eh? 🙂 ) organo-di-cui-mi-occupo / terapia-che-propongo.
Il tutto perdendo di vista di pari passo con l’aumentata ingenuità e disperazione della gente perfino il dover tentare almeno di spiegare al paziente perché e in che modo da quel tipo di terapia (che siano vere terapie o semplici massaggi rilassanti) ci si potrebbero aspettare dei benefici.
Perché perfino se tutte le teorie sopra elencate potessero essere vere per nessuna di loro procedure fisiche esterne sul collo protrebbe dare benefici.
Infine ecco spuntare fuori la tecnologia diagnostica d’avanguardia ovvero la diagnostica per immagini che mostra
1. Rettificazione del rachide (che non vuol dire assolutamente nulla e se è ci siete nati)
2. Artrosi cervicale, che con i criteri di diagnosi attuali credo abbiano tutti dopo i 30 anni….. ma soprattutto
3. ERNIE DEL DISCO….
Mi soffermo su queste ultime… Il record di cretinata ascoltata è un paziente con 6 ernie cervicali che ovviamente probabilmente non ha nemmeno una… Sono figlio di neurochirurghi e con le ernie del disco ci sono cresciuto in casa e credetemi…Probabilemente non ne avete NESSUNA! e anche avendo ernie del disco cervicali NON ESISTE ALCUNA POSSIBILITA’ CHE UNA QUALUNQUE TERAPIA ESTERNA LE FACCIA RIENTRARE ANCHE SOLO DI UN MILLIMETRO (solo la chirurgia può) e SOPRATTUTTO ANCHE SE AVESTE 10 ERNIE CERVICALI (cosa impossibile essendo le vertebre solo 7) NESSUNA DI LORO E’ IN GRADO DI DARE VERTIGINI, ACUFENI, O ALTRI SIMILI A NESSUNO!!!!! NESSUNO!
In conclusione, se escludiamo il beneficio rilassante di alcuni massaggi o di altre cose simili, non esiste alcuna possibilità che possiate ottenere reali benefici con terapie sulla cervicale (di qualunque genere o tipo esse siano… è proprio l’organo che non c’entra nulla.. diversi da un effetto puramente placebo o di eventuale rilassamento…
Molti pazienti però obiettano che in effetti loro anche anche contrazioni della muscolatura cervicale o dolore… Certo! Sono sempre problematiche da stress al pari dell’idrope. Il motivo per cui si possono spesso associare, ma come si associano al reflusso esofageo, alla colite, a volte alla psoriasi, alla gastrite e a molti altri disturbi psicosomatici che ovviamente non causano né vertigini né acufeni né la Meniere.
Ma ora la parola ai pazienti sia come risposte al sondaggio che come commenti, che sono sempre apprezzati e graditi.
Nella valutazione dei risultati si deve tener conto che spesso si tratta di situazioni a remissione spontanea o con fluttuazioni e che non potendo esaminare ogni parametro le risposte sono molto generiche. Certamente ci sarà chi riferirà di aver avuto benefici, magari anche qualcuno che si dichiarerà praticamante guarito e magari anche l’intromissione di qualche “professionista del settore” che tenterà di “sporcare” l’esito, ma in un sondaggio successivo bisogna rispondere anche a quanto è costata in termini di tempo e denaro la terapia. Alle fine tireremo le somme e sia ben chiaro che alla fine saltasse fuori che la maggior parte dei pazienti che si affidano a queste cure dichiarassero benefici, e ci fosse voglia di spendere sarei ben lieti di consigliarle come cure alternative pur sempre precisando che non esiste alcun meccanismo logico di azione se escludiamo la possibilità che si tratti di costose cure anti-stress (e già sarebbe qualcosa)…
E ora il sondaggio anzi i sondaggi… diretti solo a chi ha effettuato questa cura/cure per cervicale come terapia specifica di acufeni e/o vertigini e/o disequilibrio…
ATTENZIONE: EVENTUALI MANOVRE DI SEMONT PER VERTIGINI DA PRESUNTI OTOLITI O RIABILITAZIONE VESTIBOLARE NON SONO TERAPIE PER LA CERVICALE E NON DOVETE RISPONDERE
Vediamo che efficacia specifica ha avuto la terapia
E ora vediamo quanto tempo e quanti soldi vi è costata la terapia, indipendentemente dall’efficacia
Attendo voti numerosi e commenti… magari raccontando la vostra esperienza specifica.
A gennaio 2015 dopo anni in cui parallelamente al cercare di curare al meglio la gente, attraverso il blog, facebeook e altri siti, mi preoccupavo di svelare truffe e sbugiardare false terapie, presi la storica decisione che visto che tanto sembra che molti più buttano soldi dalla finestra per disperazione e più sono contenti, di abbandonarvi alla vostra ingenuità e per così dire “farmi gli affari miei”.
Ma non interpellai i pazienti prima di decidere…ero semplicemente esausto dei continui attacchi che ricevevo in quanto “rompiscatole”.
Ora a distanza di mesi, a mente fredda, ho deciso di interpellarvi per sapere cosa ne pensate e se invece per voi è importante che io attraverso il blog e facebook riprenda la mia attività di difensore dei pazienti da truffe e bufale varie. Se vedrò risposte in numero adeguato a favore… riprenderò a farmi “gli affari vostri”… e chi se ne frega se poi ricomincerò ad essere io un bersaglio… ho imparato a scansarmi… 🙂 . Ma voglio vedere molta approvazione con risposte al sondaggio e numerosi commenti favorevoli, perché per me è uno stress aggiuntivo non da poco…
e ditemi anche quali terapie tra queste vi sono state proposte o avete davvero provato
La cupololitiasi (vertigine da distacco di otoliti) non esiste. Tutte le vertigini ricorrenti, incluse quelle da vertigine posizionale parossistica benigna (VPPB), derivano dall’idrope. Continua a leggere →
Recentemente ho iniziato a prescrivere a tutti i pazienti che fanno terapia l’impiego di POLASE (non faccio pubblicità, e non mi paga nessuno per spingerlo :-)) ma conosco solo quello e lo uso pure io personalmente quindi indico quello, ma qualunque cosa analoga va bene) durante i periodi di dieta ed eventualmente anche fuori da quello e mi sembra che si vedano benefici nel senso che i pazienti sembrano avere meno problemi durante la dieta.
Attenzione POLASE normale non POLASE SPORT che contiene anche sodio.
Si trova in bustine e in compresse e purtroppo non è proprio economico ma direi che una dose al giorno, due se ne sentite l’esigenza, è sufficiente. Se trovate alternative equivalenti più economiche cambiate tranquillamente prodotto, purché equivalente.
Non fa nulla o non dovrebbe far nulla sull’orecchio ma aiuta la gestione della terapia
Consiglio pertanto a tutti anche ai miei vecchi pazienti di assumerlo durante eventuali ripetizioni della dieta.
Facciamo subito una premessa… Come terapia dell’idrope.. non si propone proprio nulla.. Tutti tengono in conto solo la malattia di Meniere e considerato che una forma classica è presente solo in numero minuscolo di casi con idrope che si gioverebbero di una terapia per l’idrope e anche che alla fine per la malattia di Meniere l’unico obiettivo sembra essere solo il controllo delle vertigini, come se l’udito, l’acufene o la fullness si desse per scontato che siano incurabili e intrattabili, c’è da mettersi veramente le mani nei capelli ma contemporaneamente è facile capire perchè io ottengo così tanti risultati e gli altri no…
Ho esaminato tutti i lavori pubblicati negli ultimi anni… fino a tutto il 2012 incluso andando a ritroso per vedere quali terapie si studiano e si discutono nella letteratura scientifica recente, per l’idrope (o meglio dovrei dire per la Meniere, visto che anche se ho cercato “Endolymphatic Hydrops AND Therapy” su Pubmed.org dove sono contenuti tutti gli articoli che vengono pubblicati nel modo è uscita sempre e solo la Meniere.
La risposta è gentamicina, cortisone intratimpanico, betaistina (ancora?), trattamenti pressori con Meniett, chirurgia del sacco endolinfatico..più qualche sporadico articolo su diuretici, integratori alimentari, neurectomia vestibolare e riabilitazione vestibolare…
Nient’altro! Appena due articoli si sono posti il problema del valutare le condizioni psicologiche del paziente menierico (come se invece non contassero in chi ad esempio ha solo un acufene ma da idrope), praticamente nessuno tiene davvero seriamente in conto la dieta, di bere tanto non parla nessuno, di terapie basate sull’ADH sebbene ci siano moltissimi lavori che ne confermano il ruolo non parla nessuno.
Vediamo in dettaglio.
La getamicina è un antibiotico ototossico che si usa per distruggere l’orecchio. Non cura proprio nulla ma distrugge e basta dei recettori ancora vivi e funzionanti che potrebbero essere curati. Spesso, più di quanto non si dica con in cambio peggioramanto di udito e acufene o con aggiunta di disequilibrio. Il Meniett da solo non fa praticamente nulla e costa una cifra improponibile (non sono aggiornato, ma credo sui 4000 euro) peruna scatoletta che forse in produzione ne costa 200, che la betaistina (Microser, Vertiserc) da sola non faccia certo molto (per me anzi è solo un placebo) basta chiederlo a quanti di voi la hanno assunta… La chirurgia del sacco endolinfatico funziona poco perfino per le vertigini è dà risluatti spesso transitori nonostante la complessità dell’intervento. E infine nessuno si pone il problema che il cortisone intratimpanico, doloroso e scomodo da attuare possa essere perfettamente sostituito da terapie per iniezione intramuscolare facili da attuare a casa e senza bisogno di ricorrere al bisogno allo specialista.
Insomma… di tutto quel che faccio io e in particolare acqua e neurofarmaci, base essenziale per il controllo dell’ADH, nonostante ci siano moltissimi lavori a supporto… non se ne parla proprio.
E inoltre, ribadisco che si parla solo e sempre di Meniere e in pratica solo e sempre di vertigini, che grazie a Dio io so controllare piuttosto bene, con occasionali recidive da almeno 16-17 anni…
Ecco cosa il mondo ufficiale, la comunità scientifica insomma, quella che tanti amano tirare in ballo quando mi rimproverano che la mia terapia la faccio solo io, sta facendo per l’idrope, anzi per la Meniere, trascurando tutti gli altri sintomi che pur non presentandosi come Meniere ufficiale, sono da idrope…
D’altronde per l’acufene ad esempio cosa si propone effettuando una analisi simile… ? Di tutto e di più tranne che terapia per l’idrope che resta ancora assolutamente identificato con la Malattia di Meniere… ovvero se avete anche vertigini e tutto il quadro da libretto la comunità scientifica vi riconosce il diritto o a distruggere l’orecchio o a farvi operare con dubbio successo o a spendere tanto per comprare dispositivi di poca efficacia (e serve anche lì peraltro un piccolo intervento) o se proprio non volete nulla di tutto questo (e sia ben chiaro solo con lo scopo di curarvi le vertigini…il resto ve lo dovete tenere) a farvi infiltazioni di cortisone periodicamante che spesso fanno ma non bastano andando dallo specialista che nella maggior parte del mondo corrisponde a pagando lo specialista (salvo poi essere rimborsati dalla asssicurazione)…
Ma faramci usatissimi e che costano pochissimo o dieta o tanta acqua da bere, non interessano… semmai in alternativa vi danno farmaci inutili tutta la vita… come la betaistina, per farvi sentire curati.
E cosa hanno in comune infatti se ci pensate bene la maggiorparte delle terapie oggetti di studio… ? I SOLDI! e la non necessità di assistenza da parte dello specialista…
Infiltrazioni, interventi chirurgici, acquisto di dispositivi… costano…al paziente o a chi per lui paga… muovono soldi… e richiedono di rivolgersi a chi ve li vende o vi fa intervento o infiltrazione… Dieta, assistenza continuativa, tanta acqua da bere, neurofarmaci, cortisone si ma per iniezioni che vi fate fare dove vi pare a casa vostra o dove volete e da chi volete e in generale terapie che richiedono un grosso impegno continuativo da parte del medico e fanno girare pochissimi soldi non solo non si fanno ma manco si studiano… e questo a dispetto del fatto che il rapporto tra ormone antidiuretico e stress sia in assoluto tra i meccanismi più approvati e riconosciuti (da chi almeno lo sa!)alla base dell’idrope… Solo nel pari periodo ovvero 2012-2015 ci sono ben 7 lavori scientifici a conferma,… MA ZERO PROPONENTI UNA TERAPIA CHE SU QUESTO SI BASI!
Se poi cerchiamo i lavori scientifici che contengono le parole TOLVAPTAN (antagonista dell’ADH disponibile in commercio già dal 2009 e Tolvaptan è il principio attivo non il nome commerciale) e ENDOLYMPHATIC HYDROPS… Beh, manco un lavoro…. Eppure su internet se ne parla, e studi condotti su animali in laboratorio ce ne sono moltissimi… ma sull’uomo manco uno! E questo dopo 7 anni almeno che il farmaco è già perfino disponibile in commercio sebbene con la precisazioni e di non usarlo per indicazioni diverse da quelle per cui è stato rilasciato.
Se poi invece non avete vertigini pur avendo acufeni palesemente fluttuanti o l’udito che sale e scende (e quindi avete l’idrope ma non avete la … “Meniere”… beh…di idrope non ve ne parla nessuno e allora TRT a gogò, protesi acustiche, laser per acufeni, studi sul ruolo del cervello e di vari neurotrasmettitori (senza che poi in pratica vanga proposto un solo farmaco in terapia) studi in appoggio a terapie assolutamente inutili con integratori vari…certamente sponsorizzate da chi li produce e li vende… ma nulla di più e soprattutto nulla sull’idrope, in assoluto unica causa possibile e nonostante se oltre a raccontare che avete acufene fluttuante o ipoacusia fluttuante vi investanste (mentendo che avete anche vertigini) vi direbbero tutti subito che avete la Meniere visto che quella è proprio la caratteristica dell’acufene o dell’ipoacusia da Meniere nei primi stadi (secondo loro nei primi stadi e basta…anche se non è assolutamente vero)… Ma tanto poi avreste solo terapia che come obbietivo, raramente raggiunto poi …ha le vertigini…. e solo quelle. La terapia dell’acufene quando non è comprare libri truffa o comprare e assumere per tutta la vita costosi integratori o tradizionali inutili vasodilatori e fluidificanti del sangue…comporata sempre il comprare qualcosa, e quel qualcosa di solito costa pure tanto…
Con questa premesse figuratevi come si potrà arrivare a capire che perfino se il disturbo non è fluttuante potrebbe essere da idrope e che quella è la sola cosa curabile… per cui dovrebbe essere il primo tentativo fatto se non altro per non far spendere soldi al paziente…
Beh… lasciatemelo dire con orgoglio ma allo stesso tempo con profondo rammarico….. se questa è la comunità scientifica …quella che pubblica sulle riviste scientifiche… beh…sono ben lieto di non identificarmici e di continuare a non pubblicare nulla… se fossi l’unico che scrive tutto il contrario e propone anche su riviste tutto l’opposto pensate quanto sarebbe ben accolto quel che scrivo… comunque …se mai fosse davvero pubblicato…
Per qualcuno sarò presuntuoso, ma mi sento anni avanti a questa “comunità scientifica” che comunque non produrrà di questo passo mai nulla anche dopo anni… anche e soprattutto risultati alla mano… D’altronde ricordatevi la frase “cherchez l’argent”… ovvero cercate i soldi, per capire cosa c’è dietro… Terapie che non rendono non ve le proporranno mai…e che servano o meno… non conta nulla…
Non sono l’unico intelligente in un mondo di specialisti cretini… ma probabilmente sono il più onesto… Che insieme a competenza e passione è requisito indispensabile… E ancora un medico che abbia tutti e tre, nel mio specifico settore, non lo ho conosciuto… Purtroppo!
Tra i farmaci ancora oggi più utilizzati per il trattamento della Meniere e dell’idrope ci sono i diuretici per via orale. I nomi commerciali per esempio dei farmaci più prescritti ai pazienti sono Moduretic, Diamox, Lasix.
Io sostengo che siano non solo inefficaci ma perfino pericolosi e che addirittura sulla lunga possano dare perfino più problemi, in particolare per quanto riguarda l’udito e l’acufene, poiché la loro azione sul rene è è elevata ma quella sull’orecchio nulla e potrebbero scatenare anche una reazione paradossa di “recupero” dell’ormone anti-diuretico con conseguente aggravamento dell’idrope.
Anni fa feci uno studio analizzando le curve audiometriche medie di pazienti trattati con diuretico per diversi mesi da altri specialisti e pazienti trattati senza diuretico, prima del mio intervento con la mia terapia. Il livello uditivo medio del gruppo trattato con diuretico era peggiore di quello relativo ai pazienti che non lo avevano assunto
Ma queste sono mie ipotesi personali derivanti dalla mia esperienza specifica mentre penso sia interessante interpellare i pazienti.
Vi prego di rispondere SOLO ED ESCLUSIVAMENTE se siete strati trattati per un periodo almeno di qualche settimana o oltre con un diuretico per via orale in compresse prescritto per idrope, vertigini, ipoacusia, acufeni e/o Malattia di Meniere o Sindrome di Meniere. Ovviamente le risposte potrebbero essere falsate dall’associazione con altre terapia concomitanti ma penso sia interessante comunque valutare che risposte emergeranno da parte dei pazienti.
Mentre i diuretici per via orale, che agiscono sul rene sono assolutamente controindicati nel trattamento dell’idrope perchè generano una risposta da parte dell’ADH, i diuretici osmotici come il mannitolo soprattutto se associati a carico idrico, agiscono rendendo disponibile l’acqua extracellulare e inibendo così l’ADH.
Le fleboclisi di mannitolo, se prescritte, devono essere eseguite una al giorno per due giorni (due fleboclisi in tutto) obbligatoriamente in giorni prestabiliti, secondo regole precise di somministrazione (velocità di infusione accelerata e carico idrico associato con uno schema preciso, tre litri d’acqua da bere in un’ora e mezza prima e durante la flebo) che sono determinanti per l’efficacia del trattamento stesso.
Possono essere tranquillamente effettuate a domicilio da un infermiere o da un medico, mentre si legge un libro o si guarda la televisione, senza necessità di ricorrere a strutture ospedaliere, non comportando assolutamente alcun rischio o effetto collaterale. Assolutamente nessuno.
Eppure nonostante tutto troppo spesso ai pazienti viene rifiutata assistenza dai medici e infermieri che contattano, che per pura ignoranza o non so che altro spaventano il paziente con possibili gravi conseguenze negative che spaziano da gravi crisi ipertensive all’edema cerebrale (che invece si cura con le fleboclisi di mannitolo..devono aver invertito le righe :-)), fino al coma e alla morte… quando l’unico vero rischio è quello di farsi la pipì addosso se non si ha un bagno vicino…requisito indispensabile visto che volutamente si avrà una diuresi forzata.
E se non credete a me credete ai pazienti che le hanno già fatte che in questa pagina da adesso inizieranno a raccontare nei commenti la loro testimonianza. Qualunque altro commento diverso dalla testimonianza dei miei pazienti che deve essere firmata con nome, cognome e (se consigliate un infermiere) provincia di residenza, in questa pagina non sarà accettato. Se siete disponibili ad essere contattati da altri pazienti per aiutarli a cercare un infermiere o un medico disponibile scrivetelo apertamente qui aggiungendo la vostra mail oppure potete aggiungere direttamente i dati di chi le ha fatte per contattarlo. Grazie della vostra collaborazione.
Quanti pazienti si sentono dire da un medico che non ha imparato la famosa e preziosa regola del “se non sai che dire…sta zitto!” che i loro disturbi del quale non ha capito assolutamente nulla derivano solo dallo STRESS? Molti… troppi… sopratutto in un settore come questo, dove i medici che dovrebbero stare zitti sono purtroppo, ancora oggi, la maggioranza assoluta.
Questo comporta da parte della comunità dei pazienti, intesa in senso generale una ovvia e giustificata reazione di rifiuto del ruolo dello stress come fattore in causa dei loro disturbi. E a questo va aggiunto che, soprattutto nel mondo latino, l’errata associazione automatica tra l’avere una patologia da stress e l’avere una patologia di origine psichiatrica porta a un rifiuto generalizzato. Molti pazienti appena sentono la prime tre lettere P, S e I… si stizziscono e bloccano l’ingresso audio al loro cervello. Ho sentito sin troppe persone (il cui pensiero giudico assolutamente non condivisibile) sperare che venga diagnosticata una patologia (e prima o poi così facendo qualche medico li accontenta inventandone una su misura per loro) per quanto grave sia, pur di non accettare l’idea che qualcosa non vada “in testa” a livello psichico o di essere “stressati”. E quando riconoscono di esserlo generalmente si tende a preferire l’atteggiamento vittimistico dello stress imposto da altri, dal lavoro, da familiari, da una vita infelice ecc…, cercando di spersonalizzare al massimo il proprio ruolo nello stress e nei loro disturbi.
Ed ecco che nascono una marea di sindromi e sindromette inventate per accontentare i pazienti, nonché potenziali clienti della Medicina, si fa per dire, “alternativa”, anche se ormai sembra che la medicina davvero alternativa sia diventata quella che un tempo era quella tradizionale, nella quale il medico mette al primo posto il paziente, punta a far crescere la sua competenza, si propone con onestà…e soprattutto…pensa!
E allora ecco la fibromialgia..che poi guarda caso vede come unica terapia riconosciuta valida l’uso di psicofarmaci…, la sindrome da fatica cronica, le disfunzioni cranio-corpo-mandibolo-cervico-spinali-echissacosaltro…. e così via… Tutte patologie assolutamente inesistenti che caratteristicamente comportano una serie di sintomi inseriti tra quelli possibili che spaziano dal capello all’alluce…passando per tutti gli organi del corpo.
Il cervello ce l’abbiamo nel corpo, cari lettori…e il cervello agisce sul corpo… e quindi lo stress c’entra davvero con molte patologie e disturbi, in misura, maggiore o minore a seconda dei casi. Ma da solo senza una necessaria mediazione interna e un organo bersaglio in grado di produrre quel sintomo… lo stress di per sé non può dare alcun disturbo… e quindi un medico che si limita a dire che quel sintomo è CAUSATO SOLO dallo stress senza poi cercare di capire cosa c’è in mezzo tra lo stress e la creazione o riacutizzazione del sintomo, sta solo cercando di levarsi di torno il paziente perché non sa che dirgli oltre al costo del la parcella per la sua eccelsa “prestazione”…
Per comprendere il concetto di “necessaria mediazione” e di “organo bersaglio” ci viene in aiuto l’analisi logica di una frase esempio.
Pensate alla frase “Il ragazzo scrive con il pennarello sul muro” e analizziamola.
Chi è che veramente scrive sul muro? Il ragazzo o il pennarello? Senza uno strumento adeguato per compiere l’azione di scrivere, il ragazzo non potrebbe scrivere assolutamente nulla. Chi SCRIVE, ovvero lascia la traccia sul muro alla fine, se ci pensate bene, è il pennarello e non il ragazzo. Il ragazzo è quello che genera il movimento del pennarello, ma chi agisce sul muro è il pennarello.
Possiamo dire che il ragazzo è l’agente o soggetto causale e il pennarello è l’agente o soggetto strumentale. Servono entrambi perché si compia l’azione finale, quelle di lasciare una traccia sul muro… E ovviamente serve il muro.
Ora immaginate di voler effettuare una “terapia” ovvero di voler impedire che il ragazzo, con il pennarello continui a scrivere sul muro.
Che opzioni abbiamo?
Potremmo spezzare le braccia al ragazzo per impedirgli di scrivere (opzione che avrei volentieri messo in pratica qualche mese fa quando a Pompei beccai un ragazzo greco di una scolaresca in gita che stava per rovinare pareti dipinte 2000 anni fa… !!!) = Eliminazione dell’agente causale. Ma altri studenti potrebbero usare lo stesso pennarello, lasciata lì, per scrivere sul muro. Rapportato alla medicina, risolvere un singolo fattore in causa se un disturbo è stimolato da molti fattori diversi risolve solo parzialmente il problema.
Possiamo distruggere il muro, e rapportato alla medicina questo corrisponde all’asportazione dell’organo da dove si originano i sintomi. Questa è la soluzione più pratica e più diretta per alcune patologie.. (pensate ad esempio all’estrazione di un dente ormai praticamente distrutto dalla carie o delle tonsille… ) ma non può essere applicato all’orecchio, ovviamente, sebbene molti si ostinino a chiamare terapia per le vertigini, ad esempio, la distruzione dell’orecchio interno mediante infiltrazione di gentamicina.. In questo caso parliamo di eliminazione dell’organo bersaglio.
Oppure… possiamo togliergli il pennarello ovvero agire sull’agente strumentale… che nel nostro caso corrisponde all’ADH, l’ormone antidiuretico, AntiDiuretic Hormone… (per chi non avesse letto consultato il mio sito http://www.idrope.com, non sforzatevi di capire e accontentatevi di sapere per ora che è il principale ormone da stress del nostro organismo, direttamente in grado di stimolare i liquidi dell’orecchio interno e ci ritorneremo in seguito). Ma anche questa soluzione potrebbe avere effetto solo temporaneo per quanto certamente il metodo sia efficace a breve termine. Se non educhiamo il ragazzo a capire che non si deve scrivere sui muri quello vandalo è e vandalo rimane… Prima o poi troverà un altro pennarello e riprenderà a scrivere sul muro (lo dicevo io che bisogna spezzargli le braccia!!)… Per inciso al mio commento al ragazzo greco a Pompei, che proprio lui che veniva da una terra di cultura e di preziosa archeologia facesse una cosa così assurda, mi sono sentito rispondere che lo aveva sempre fatto anche in Grecia e che nessuno gli aveva mai detto nulla!!!!!!
Credo che l’esempio renda bene il concetto che quando non sia possibile agire direttamente sull’organo bersaglio, asportandolo, e nel caso dell’orecchio non si può fare, bisogna a breve termine agire sui fattori strumentali direttamente responsabili dei disturbi che vogliamo curare, ma sulla lunga anche agire sui fattori primari.
Nel caso di Meniere, acufeni, vertigini, ipoacusia da idrope o fullness, il fattore strumentale lo conosciamo, almeno in parte, ed è appunto la relazione tra ormone antidiuretico e idrope, sebbene ancora ci siano molte lacune. ma non riusciamo a individuare specifici fattori causali, ovvero gli agenti primari e apparentemente ogni sforzo in tal senso porta a scoprire centinaia di microfattori presenti in maniera disomogenea tra i pazienti. Con una evidente e costante eccezione. Lo STRESS! E anche quando vengono tirati in ballo altri fattori quali ad esempio, incidenti, operazioni chirurgiche, forme influenzali, cambiamenti climatici o di pressione atmosferica o ormonali, alla fine si tratta comunque di eventi stressanti che possono portare ai sintomi attraverso l’azione dello stress e le reazioni a questo dell’organismo, e non direttamente.
Ma cosa è davvero LO STRESS?
Tra le varie definizioni che ho trovato in giro vi riporto questa, estratta da un sito, che poi però tanto per cambiare, propone per curare lo stress inutili integratori e altri intrugli simili…
Lo stress è uno stato di tensione fisica e mentale. E’ una reazione di adattamento del corpo ad un generico cambiamento fisico o psichico.
UNA EVIDENTE E CERTA CORRELAZIONE CON LO STRESS COME FATTORE SCATENANTE INIZIALE O ASSOCIATO IN MODO QUASI COSTANTE ALLA RICOMPARSA O RIACUTIZZAZIONE DEI SINTOMI E’ DICHIARATA E AMMESSA DAGLI STESSI PAZIENTI COSTANTEMENTE.
Molte volte, attraverso il mio profilo facebook, un utile mezzo per effettuare sondaggi o migliorare la terapia, parlando con i pazienti, se si ha la capacità di ricordarsi che sono loro l’obiettivo finale del lavoro di un medico, ho chiesto quanto lo stress fosse importante ma recentemente ho fatto un sondaggio preciso.. al quale hanno risposto diversi pazienti, chiedendo un valore numerico corrispondente in percentuale al ruolo dello stress. L’esito non mi ha stupito affatto ma potrebbe stupire molti di voi.
La domanda era formulata così:
Quanto lo stress (inteso come stress psicologico puro da ansia o attacchi di panico, o di qualunque altra natura, incluse patologie concomitanti o traumi ecc, ovvero situazioni stressanti) ha influito secondo voi nella comparsa dei sintomi o nella loro riacutizzazione, in percentuale?
Escludendo i “non lo so” e uno “zero” ecco in sequenza tutte le risposte dei 54 pazienti che hanno risposto fino ad ora (alcuni già miei pazienti e altri no): 90 80 996075 90 99 99 90 95 95 80 90 90 90 100 85 10070 90 70905090 100 100 90 90 511007090 100 100 90 8550100 80 100 100 8070 90 100 100 7080 100 100 7080 80
Impressionante! Fa una media dell’87% o se la volete leggere in altra maniera:
Il 61% dei pazienti ha riferito che lo stress incide almeno per il 90%
Il 93% dei pazienti ha riferito che lo stress incide almeno per il 70%
Il 100% dei pazienti ha riferito che lo stress incide almeno per il 50%
Si badi bene che non ho chiesto quanto chi rispondeva fosse stressato… (e chi non lo è?), ma quanto aumenti specifici di stress fossero in rapporto con i loro specifici disturbi.
Lavorando da moltissimi anni con pazienti con questi problemi a me non serviva certo un sondaggio per sapere che le cose stanno così, ma può essere utile saperlo per gli stessi pazienti.
Chiarito quindi che lo stress ha un ruolo scatenante fondamentale, il che ci permette di definire l’idrope e i sintomi da esso derivanti “malattia psicosomatica”, in che modo lo stress agisce sui sintomi avendo già chiarito che serve un mediatore e un organo bersaglio?
Poiché a volte una immagine vale più di mille parole eccone una da me preparata che risponde in modo esauriente alla domanda e fa comprendere anche perchè la mia terapia, che mediante l’uso dei neurofarmaci, ma anche soprattutto del buon rapporto medico-paziente, della fiducia assoluta in quello che si fa e nell’assenza di effetti negativi, nella continua assistenza al paziente, tiene conto anche dello stress come fattore scatenate costante, ottiene i risultati che ottiene.
Ovviamente poi ogni caso va valutato a sé e come per moltissimi casi non serve ad esempio fare fleboclisi di mannitolo e ben raramente impiego la camera iperbarica o addirittura a volte bastano pochi giorni di dieta, per altri avvio addirittura la terapia senza neurofarmaci, sebbene questi siano necessari e consigliati, non avendo peraltro effetti negativi ma dando solo vantaggi, nella maggior parte dei pazienti.
Ma come abbiamo spesso nell’esempio del ragazzo “pittore”, se non interveniamo anche sullo stress generale, e quello non posso farlo io ma solo il paziente stesso analizzando la sua vita e le sue reazioni alla stessa, se necessario con l’aiuto di qualcuno, le recidive, anche in casodi ottimi risultati diretti con la terapia, prima o poi potrebbero comunque tornare. E non posso fare certo terapia a vita nè questa, una volta ottenuta la risoluzione dei sintomi, è la mia intenzione.
In sintesi, lo stress è un fattore rilevante sotto varie forme, e l’orecchio nei pazienti che manifestano sintomi a carico di quest’organi ne fa le spese. Ma non basta curare. Bisogna anche prendere i sintomi come un campanello d’allarme che ci dice che forse, al di là di prendere farmaci o fare terapie, c’è qualcosa che non va nella propria vita e che va cambiato, almeno con i limiti di quel che si può effettivamente fare.
Per quanto riguarda lo stress da variazioni climatiche…purtroppo non possiamo fare molto, ma posso solo dire che dalle Maldive non mi ha mai cercato nessuno e che se lo facesse qualcuno è più probabile che sia un povero locale stressato dai turisti, che non uno che se ne sta bello rilassato in vacanza… (anche se a me insofferente per natura allo stare fermo a non far nulla, stresserebbe lo stesso!)…
Buona riflessione… gli spunti per farla ve li ho dati.
Quel che espongo qui è parte fondamentale delle spiegazioni che do ad ogni paziente in occasione della consulenza, ma penso sia utile anche pubblicarlo qui.
Premessa fondamentale: Non esiste alcun criterio per poter etichettare come spacciato l’orecchio qualunque sia il tempo trascorso… I danni permanenti, e se ci dono danni nell’orecchio sono inevitabilmente tali, NON LI PUO’ DIAGNOSTICARE NESSUNO,, salvo biopsia che non si può fare o autopsia che aiuta poco ai fini del paziente.
E anche lì peraltro, mancando un confronto diretto con quello che abbiamo nel vivo chi può dire che quelle che vediamo non siano solo alterazioni post mortem..?
Ma affermare che ogni acufene e ogni ipoacusia neurosensoriale siano potenzialmente curabili non significa che lo siano tutti.
Ci sono diverse situazioni che posso trovarmi davanti come specialista. quando un paziente si rivolge a me per acufeni e/o ipoacusia, tenendo presente che nessuno può essere GUARITO ovvero avere la garanzia che in futuro non ci saranno recidive, comunque trattabili. Recidive che magari non ci saranno mai, ma la certezza da me non la potete avere mai.
1. Paziente con sintomo (vale sia se sostituite alla parola “sintomo” l’acufene sia che per l’ipoacusia) fluttuante, variabile, fino a fasi, recenti, di scomparsa certa, in assenza di rumore esterno coprente ovviamente… Questo è idrope e solo idrope di sicuro non essendo ovviamente possibile che danni permanenti diano sintomi reversibili e recidivanti. Questo paziente ha sempre notevoli benefici dalla terapia. Lo chiameremo paziente di tipo RT (reversibile totale)
2. Paziente con sintomo (vedi sopra) invariabile e costante, senza nessuna variazione apparente. Questo può benissimo essere ancora idrope, ma potrebbe essere in parte o in tutto anche l’espressione di ipotetici danni permanenti che comunque perfino in caso di fallimento della terapia restano ipotetici e indimostrabili. Qui ci giochiamo la partita senza nessuna prognosi. Potremmo ottenere risoluzione totale, parziale o nulla.. Lo chiameremo paziente di tipo NR (non reversibile – spontaneamente). Ma di NR ne ho trattati tanti, anzi tantissimi, con successo…e vale sempre la pena provarci se si sta male.
3. Paziente che pur avendo un sintomo sempre presente ha evidente variabilità di intensità del problema… Lo chiameremo paziente RP (reversibile parziale)
Qui distinguiamo due gruppi separati… Se in questa variabilità il paziente ha fasi seppur transitorie di riduzione tale da metterci la firma come si dice e di avere ipoacusia o acufene del tutto accettabili quello è un paziente che avrà risultati più che sufficienti e sarà un paziente soddisfatto che non ha bisogno di altro. E comunque potrebbe anche essere dovuto tutto a idrope e stare benissimo. Lo chiameremo paziente RP1… per capirci… Ma in questo gruppo ci sono pazienti RP-RP..dove il secondo RP sta purtroppo per ROMPIPALLE (prima di tutto verso se stessi) che comunque non saranno mai contenti fino a che non avranno avuto la certezza della scomparsa totale e definitiva del problema, diventato magari un minimo acufene residuo che percepiscono appena cercandolo nel silenzio assoluto o una insignificante ipoacusia evidenziata solo dalla curva audiometrica. E quelli non saranno mai soddisfatti qualunque risultato si ottenga e probabilmente hanno problemi caratteriali e psicologici maggiori dell’acufene.
Ma esistono anche pazienti RP2 che hanno il sintomo, sia esso ipoacusia o acufene, fluttuante, con evidenti variazioni di intensità, ma che non si riduce mai a livelli davvero accettabili.. Per quelli posso garantire un miglioramento certo, e una riduzione dl problema relativamente alla quota fluttuante mentre non posso pronunciarmi, al pari della categoria NR, per la quota fissa e invariabile. Se per intenderci un acufene fluttua da volume minimo 4 a volume massimo 8, posso tenerlo per lo più a 4, con sporadiche occasionali riacutizzazioni, ma mai potrò prima di fare la terapia e vedere che risultati ottengo, garantire che da 4 vada a zero… Può benissimo succedere, ma non semplicemente non lo posso prevedere in anticipo.
A questi gruppi aggiungerei il paziente del gruppo 0 (zero). Paziente con sintomo presente ma che non dà alcun reale fastidio o che è solo preoccupato di possibili evoluzioni future, e spesso è solo vittima del terrorismo psicologico creato da altri medici, da letture in internet o da trasmissioni televisive. Questo paziente non ha bisogno di nulla e di nessuna terapia a meno che non sia per ansia o carattere simile ai pazienti con il secondo -RP sopra citati. Al massimo gli fa bene una chiacchierata esplicativa e tranquillizzante (probabilmente mai ottenuta prima da altri medici) se già non gli basta tranquillizzarsi leggendo quel che scrivo ovunque.
Perché non faccio (più) esami per verificare l’idrope prima di proporre la cura almeno a quelli in cui non ho certezze da dare? Perché ne ho fatti anche troppi in molte migliaia di casi riscontrando SEMPRE l’idrope in TUTTI i pazienti (e anche in oltre il 60% dei normali da me studiati, accompagnatori sani dei miei pazienti, che non avevano alcun sintomo)… Quindi il problema non è se l’idrope c’è o meno ma se quell’idrope, che c’è sempre, è anche la causa del problema con esito favorevole se lo trattiamo.
La mia capacità di fare una prognosi su quanto potremo ottenere con la terapia si ferma quindi a quanto sopra spiegato… Ma è anche evidente che non esiste alcun paziente “scartabile” al quale possa consigliare di non far nulla… con la sola eccezione della sordità totale monolaterale, con zero risposta all’esame audiometrico confermata da totale assenza di risposta del nervo ai potenziali evocati, per la quale ritengo di poter escludere significativi benefici con la terapia. In teoria potrei ottenere risultati parziali, ma alla fine non so quanto ne valga la pena. Ma perfino in quest’ultimo caso per l’acufene invece non possiamo escludere nulla. Perfino una sordità totale potrebbe accompagnarsi ad acufene totalmente dovuto ad idrope.
E in ogni caso si deve ragionare sintomo per sintomo e non globalmente. Si potrebbero avere situazioni diverse in caso di patologia bilaterale, con danni da un lato e solo idrope dall’altro ad esempio o perfino per i due sintomi, nello stesso lato.
Insomma alla fine vale il principio… “Ogni acufene e ogni ipoacusia neurosensoriale sono potenzialmente da idrope, e lo sono di sicuro del tutto nel gruppo RT, reversibilità totale, e almeno parzialmente anche nel gruppo RP, con reversibilità parziale”.
E se consideriamo l’assenza di alternative terapeutiche e l’assenza di veri effetti collaterali della terapia, chi può essere escluso dalla cura, sia essa indirizzata certamente verso quel che dobbiamo curare o solo tentativo, peraltro accompagnato da statistiche confortanti?
Ricordando sempre peraltro, che quel che non possiamo magari ottenere oggi, con l’attuale versione di terapia, lo potremmo magari ottenere domani, con futuri miglioramenti.. La mia terapia dal 1998 ha subito costanti aggiornamenti e ogni anno viene perfezionata come è giusto che sia.
Ci sono pazienti che pur non avendo avuto nessun risultato in passato, hanno mantenuto la loro fiducia nella mia serietà e onestà (e questa è l’unica cosa che posso garantire a tutti i pazienti in modo indiscriminato) e ci hanno voluto riprovare a distanza ottenendo ottimi risultati. E ovvio che non avevano danni permanenti poi scomparsi. Semplicemente non ne avevano nemmeno prima ma magari le versioni precedenti della terapia erano state insufficienti.
Non esistono terapiette blande per l’acufene e certamente non lo sono la marea di inutili integratori spacciati come cure per l’acufene ed etichettati solo allo scopo di truffare la gente con nomi accattivanti quali, ACUVAL, ACUFEN, TINNIT, OTOFISK o altri simili…
L’acufene deriva sempre o da danni permanenti , ipotesi molto più rara di quanto si pensi, peraltro sempre ipotetici e mai dimostrabili o da idrope, ovvero eccesso di liquidi nell’orecchio interno. Nel primo caso non esiste cura, ma non potendoli mai diagnosticare, i danni, a nessuno e in nessuna condizione si esclude la possibilità di provare una terapia, la cui possibile efficacia non può mai essere esclusa a priori. Nel secondo esiste la terapia per l’idrope, con le sue diverse componenti e in diverse fasi, come spiegata sul mio sito http://www.idrope.com/terapia.html. Molto spesso sono necessarie e sufficienti solo alcune componenti o periodi minori di terapia, mentre in altri casi serve un approccio più aggressivo.
Come sapere se c’è idrope o no? Lo si vede con gli esami, ma poiché questi su oltre 16.000 pazienti da me studiati hanno rivelato che l’idrope c’è sempre anche in caso di disturbi in cui le caratteristiche del sintomo no ce ne danno la certezza in anticipo, il problema non è quindi se c’è o non c’è ma semmai se ci sono danni o meno, questi ultimi intrattabili, e per questi esami non ne esistono. Alla luce di questo da quasi 5 anni non eseguo più esami ed ecco perchè posso fare anche consulenza a distanza perfino su skype.
Il problema è quindi un altro… L’idrope, che c’è… è la causa dell’acufene o no? A questo risponde solo una valutazione.. Se fluttuante, variabile, incostante è sempre idrope, se fisso, invariabile, costante, può ancora esserlo ma non si possono escludere danni.Che fare allora? Come decidere se fare la terapia o no? Il criterio è solo il fastidio o meno… Se il problema non vi dà alcun reale fastidio non serve alcuna cura. Se vi dà fastidio la cura è sempre indicata trascorso un minimo di tempo dall’esordio. Quanto tempo è lecito aspettare visto che OGNI acufene potrebbe benissimo andare anche in remissione spontanea (se da idrope, ovviamente)… Non esiste un criterio preciso.. Se un paziente dopo pochi giorni già sta “sotto” l’acufene, ovvero non dorme e vive con ansia il tutto già è giustificata una terapia dopo pochi giorni… Mentre se riesce a gestirlo bene può benissimo aspettare… Genericamente parlando dopo un periodo di 2 o più settimane inizia a essere logico avviare terapia. Ma non perchè a distanza di tempo poi non si possa far nulla…Solo perchè non ha alcun senso che il paziente stia male senza ragione se può fare una cura.Nessuna utilità ha invece una cura preventiva per evitare peggioramenti ipotetici, proprio perchè ipotetici. La cura, se la si avvia, la si avvia per togliere l’attuale disturbo e non come prevenzione di futuri, assolutamente non certi, peggioramenti. Non è una cura a vita e quindi comunque una terapia fatta oggi non avrebbe alcun senso in caso di eventuale peggioramento, ad esempio, fra due anni.
Ieri, 28 settembre 2012 una signora di 72 anni della quale non so nemmeno il nome, ma riguardo alla quale avevo ricevuto una disperata, ma tardiva richiesta di aiuto da parte di una sua amica, è deceduta in una clinica svizzera specializzata nell’assistenza al suicidio. Avendo ormai perso ogni fiducia nei medici, non ha voluto tentare più nulla, nemmeno di parlarne con me , nonostante un rapido intervento pubblico di molti miei pazienti pronti a portare la loro testimonianza. Ha scelto la morte quale via di uscita dalle sue vertigini ricorrenti, divenute troppo frequenti e invalidanti. Dedico a lei e alla sua assurda e incomprensibile vicenda questa lunga pagina. Continua a leggere →
L’occasionale percezione del proprio battito cardiaco nell’orecchio è un fenomeno relativamente frequente (erroneamente ed inspiegabilmente considerato raro in tutte le casistiche) e di per sé non patologico che, nella maggior parte dei casi, non richiede alcuna cura.
Se però il disturbo è frequente e fastidioso ci sono elevate possibilità (non prevedibili però) che sia trattabile con la stessa terapia proposta per l’idrope. Continua a leggere →
La mia terapia, in ogni sua componente, è stata studiata proprio per non avere neanche il più piccolo rischio di conseguenza negativa, e non ne ha se si escludono possibili lievi effetti inevitabili come l’aumento della diuresi dovuto alla necessità di bere molta acqua. Continua a leggere →
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L’orecchio interno è interamente collocato in una struttura rigida ossea (labirinto osseo) con due sole aperture verso l’orecchio medio, la finestra ovale, occupata dalla staffa, il più piccolo degli ossicini, e la finestra rotonda protetta da una piccola membrana. L’orecchio medio è quella cavità che, separata direttamente dall’esterno mediante la membrana del timpano, viene mantenuta in equilibrio con la pressione ambientale esterna attraverso la tuba di Eustachio, e quindi con la zona retrostante il naso.
Non tutti sanno eseguire correttamente questa manovra (soprattutto i bambini) che non permette inoltre di calibrare la giusta quantità di aria e pressione che si deve inviare all’orecchio. Già da tempo è in commercio un semplicissimo sistema di auto insufflazione denominato OTOVENT che viene utilizzato a questo scopo. Si tratta di un semplice palloncino di resistenza calibrata che collegato con un applicatore deve essere gonfiato attraverso il naso.
cominciare dal costo (migliaia di euro contro i 15 euro dell’Otovent). Il suo uso prevede inoltre la necessità di inserire nel timpano un tubicino di ventilazione mediante un piccolo intervento ambulatoriale. 
E infatti questa cosa la sospetto da tempo e già molti anni fa mi portò a proporre quale ulteriore ausilio terapeutico l’inserzione di un tubicino di ventilazione (drenaggio) attraverso la membrana del timpano (cosa già proposta da molti altri prima di me in realtà anche per l’idrope e da me “copiata”), una semplice procedura nata in realtà per togliere il catarro dall’orecchio medio e prevenirne la riformazione. Anzi per un certo periodo di tempo questo è stato proposto sistematicamente a quasi tutti i pazienti visto che nella mia “clinica” avevo anche la mia sala operatoria personale e la cosa era facile quindi da attuare. Ma si trattava pur sempre di una procedura chirurgica, con dei costi per il paziente, peraltro e alla fine anche se la procedura stessa offriva perfino il vantaggio di potersi auto-somministrare cortisone nell’orecchio, non verificando vantaggi tali da giustificare la procedura in TUTTI i pazienti l’ho abbandonata.
In passato faci studiare dal mio consulente gnatologo oltre 100 pazienti in sequenza con acufeni con la kinesiografia computerizzata mandibolare (vedi figura) che studia la dinamica della occlusione e l’articolazione, non riscontrando MAI (e il dato mi sorprese perché credevo che anche prendendo persone a caso nella popolazione generale ci fossero più casi positivi). Il mio onestissimo e competente consulente, Il Dott. Fabrizio Panti di Roma, che avrebbe avuto tutto l’interesse peraltro a trovare pazienti da mettere in trattamento non ne trovò nemmeno uno all’epoca nel quale fosse giustificabile mettere un bite sulla base delle alterazioni di movimento documentabili con l’esame. E questo indirettamente ci dice già che non dobbiamo ricorrere al bite come terapia che infatti è noto togliere soldi ma non acufene.
