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L’ “imbuto” diagnostico delle sindromi vertiginose

La diagnosi delle vertigini recidivanti o ricorrenti soggettive si perde in una marea di parole e sindromi e sindromette trasformando un disturbo facile da capire a facile da curare rapidamente in una odissea diagnostica per il povero paziente ma la verità è che…


Malattia di Meniere   Vertigine da otoliti  Vertigine da ATM  Cupololitiasi
Sindrome di Meniere    Sindrome di Minor Sindrome Menieriforme
Vertigine vestibolare  Vertigine soggettiva Vertigine da CCSVI
Neurite vestibolare Colpo di frusta Vertigine emicranica
 Vertigine vascolare  Sindrome di Lermoyez  Cervicale   
Vertigine psicogena   Insufficienza vertebrobasilare
Vertigine periferica Vertigine posturale
     Vertigine oggettiva Vertigine centrale
Labirintite
ecc.. ecc..

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IDROPE


…tutte le vertigini recidivanti e tutte le forme di disequilibrio soggettivo (che non è vera instabilità e non è una invenzione del paziente ovvero una vertigine psicogena)  sono sempre l’espressione di una errata, illusoria falsa sensazione di movimento dello spazio circostante rispetto al nostro copro o del nostro corpo rispetto allo spazio circostante  derivante dall’asimmetria di stimolo esercitata da un eccesso di liquidi (IDROPE ENDOLINFATICO) all’interno del labirinto sui recettori vestibolari sani, integri e in grado di poter informare dell’orecchio interno (ampolle dei tre canali semircolari o macule vestibolari del sacculo o dell’utricolo.

Non esiste nessun altro organo o sensore o recettore nel nostro corpo in grado di fornire questa informazione errata o di produrla. La vista e il sistema propriocettivo  (sensori di muscoli e articolazioni), quest’ultimo peraltro in modo decisamente minore rispetto alla vista, possono compensare una lesione vestibolare ma non sono in alcun modo in grado da soli di produrre vertigine. Il sistema nervoso centrale (cervello e cervelletto) elabora e percepisce questa informazione che perviene attraverso il nervo vestibolare e mette in atto movimenti di risposta errati (ma congrui con l’informazione errata che riceve dall’orecchio interno) da cui il nistagmo (più o meno evidente), l’eventuale sbandamento reale per variazioni del tono muscolare, la percezione di vertigine e la reazione del sistema neurovegetativo (la cui genesi è ancora non chiara) che può comportare nause, vomito ecc,  ma non è in alcun modo in grado di prodursela da solo.

Pertanto non esistono vertigini recidivanti centrali o neurologiche o provenienti da sedi diverse dal labirinto posteriore all’interno dell’orecchio interno. Le lesioni del tronco dell’encefalo e del cervelletto determinano VERA instabilità (atassia) e incoordinazione, e non vertigine che è una percezione non reale (seppur possa essere “realmente” fastidiosa per il paziente) non corrispondente a vero movimento dell’ambiente o del nostro corpo.
E non esistono vertigini da otoliti che sono solo una leggenda tramandata da anni senza alcun fondamento e che si regge sull’impossibile presunzione terapeutica di riuscire a fare rientrare gli otoliti in una massa gelatinosa all’interno della macula da cui si sarebbero staccati. La manovra funziona spesso ma perché smuove forse liquidi o per chissà quale altro motivo non certo gli otoliti.

E non esistono vertigini recidivanti da danni permanenti dei recettori labirintici poiché un recettore danneggiato non invia NESSUNA informazione e non una informazione sbagliata. Un eventuale danno permanente deve avere un momento evidente di esordio con sintomi eclatanti ed importanti esitanti in una VERA instabilità prolungata a progressivo recupero grazie al compenso vestibolare, ma non può essere recidivante  (salvo l’improbabile ipotesi di avere una lesione da un alto e successivamente a distanza di tempo una dell’altro, il che sarebbe davvero un problema, o l’ancor più inverosimile ipotesi di danni selettivi a singoli recettori in tempi diversi, ma persino in questi i casi i sintomi si presenterebbero in maniera diversa).

Infine non esiste la Malattia di Meniere ma esiste la Sindrome di Meniere che corrisponde a una definizione clinica circa la presenza nella vita del paziente anche non in associazione contemporaneo o simultanea di almeno due episodi di vertigine oggettiva rotatoria, almeno due episodi di acufene fluttuante o acufene persistente, almeno due episodi di ipoacusia neurosensoriale fluttuante – recidivante o ipoacusia neurosensoriale persistente, ed eventuale fullness. Non eiste la sindrome menieriforme. O la definiamo Sindrome di Meniere o non la definiamo Sindrome di Meniere, senza forse o “sembra quasi”.. Ma avere o non avere la Meniere non significa proprio nulla dal punto di vista della diagnosi, prognosi o terapia.
Ma non esistono cure per le definizioni. Esistono cure per le cause sottostanti dei sintomi, e la causa sottostante le vertigini della sindrome di Meniere è l’idrope (e almeno questo lo sanno tutti!). Vedete qui (www.drlatorre.info/meniere) se interessati in particolare alla sindrome di Meniere.

 

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Tutte le vertigini oggettive ricorrenti o soggettive sono da idrope. E qui vi spiego perché…

Tutte le vertigini ricorrenti o persistenti, soggettive od oggettive, accompagnate o meno da fenomeni neurovegetativi, nausea, vomito ecc,  esordite recentemente o da molti anni, a qualunque età e per qualunque motivo apparente, SONO SEMPRE DOVUTE ALL’ IDROPE E SONO SEMPRE CURABILI. Non posso parlare di guarigione perché possono esserci occasionali recidive, ma il miglioramento con la terapia si ottiene SEMPRE è maggiore è il disagio e lo stato di invalidità e maggiore è ovviamente il livello di miglioramento.  In pratica chi sta tanto male migliora molto, chi sta poco male, migliora meno visto che tutti vengono portati al livello di disturbi sporadici e occasionali salvo recidive. Inclusa la presunta vertigine da cupololitiasi.

Da dove deriva questa mia drastica affermazione?

Non solo dal fatto che gli esami se si eseguono quelli giusti e in modo corretto MOSTRANO SEMPRE ALTERAZIONI SPECIFICHE a carico dell’orecchio interno. E per questo motivo nemmeno li faccio più da anni dopo migliaia e migliaia di pazienti studiati DAVVERO e non come fanno molti.

Non solo perché la terapia anti-idrope dà sempre risultati.

Non solo quindi per quanto emerge dalla valutazione diagnostica e dai benefici della terapia. Infatti si potrebbe obiettare che magari ci sono le alterazioni, c’è l’idrope, ma magari la causa è un’altra sottovalutata e magari la terapia potrebbe avere solo un effetto placebo (un po’ improbabile visti i risultati nella totalità dei pazienti trattati, ma diamolo per possibile). Vi dirò.. alla fine qual che conta è che il paziente stia bene, ma ai fini di raggiungere certezze nemmeno esami ed esito della cura bastano.

Ma con minime basi di conoscenza del corpo umano e applicazione della logica… (qualità che spesso sembra incompatibile con la professione medica dei nostri giorni, dove le diagnosi si fanno magari con esami ma sforzandosi di pensare il meno possibile) diventa facile capire da dove derivano le vertigini.

Partiamo dalla definizione di “vertigine”, quella sulla quale sono tutti d’accordo…quella.. ufficiale.

VERTIGINE=Errata, falsa, illusoria, percezione di movimento dell’ambiente rispetto al nostro corpo, o del nostro corpo rispetto all’ambiente.

La fisiologia ci insegna che la vertigine la avrebbero costantemente tutti se non avessimo dei sistemi in grado di informare istantaneamente il nostro cervello dei movimenti della testa rispetto allo spazio circostante. E inoltre non potremmo camminare in equilibrio e compensare con il nistagmo, ovvero il movimento involontario degli occhi in risposta al movimento e con aggiustamenti muscolari.

Ma quest’informazione non arriva da vari organi o sistemi come molti continuano a sostenere, ma SOLO dall’orecchio. Gli altri recettori hanno funzioni ausiliarie di coordinamento e di verifica, ma non sono assolutamente in grado da soli di orientarci e proteggerci dalla “vertigine” e dal “disequilibrio” derivanti dall’ assenza di informazione o in presenza di informazione sbagliata da parte dell’orecchio. (ricordate questa parte in corsivo, ci servirà dopo)

Una persona che ha tutti gli organi ausiliari (cervelletto, occhi, recettori muscolari e articolari) perfettamente funzionanti ma ha un problema nel labirinto, ovvero nell’orecchio interno, ai fini della comprensione del ruolo che l’orecchio ha rispetto a questi coadiuvanti, va immaginata come una squadra di calcio, che ha un ottimo presidente, un bravissimo massaggiatore, tifosi eccezionali, ma pessimi giocatori.

Solo l’orecchio possiede i recettori che informano il cervello e la cui errata informazione porta a vertigine, di tipo diverso a seconda dell’intensità dello stimolo, della portata dell’errore di informazione e anche del recettore interessato, sacculo o utricolo. oppure canali semicircolari. Questo è il motivo per cui tutte le vertigini oggettive ricorrenti, recidivanti e tutte le vertigini soggettive, derivano SEMPRE dall’orecchio e mai dagli altri organi.

E come faccio a sapere che non ci sono danni irreversibili, ma solo idrope, ovvero una alterazione non permanente …qualcosa che disturba il recettore di per se integro? Per dare una falsa informazione, quale quella che porta alla vertigine, serve che ci sia un…informatore… ovvero un recettore in grado di informare… Un recettore vestibolare dell’orecchio danneggiato non dà NESSUNA informazione, e allora si può avere vera perdita di equilibrio ma mai vertigine ricorrente o recidivante o soggettiva, proprio perché questa deriva sempre da informazione errata (ma presente) che solo un recettore sano ma che sia disturbato da qualcosa può dare. E l’unica cosa che abbiamo nell’orecchio in grado di disturbare il recettore, sono… i liquidi… il cui aumento è l’idrope. Cellule e nervi stanno lì, integri e in grado di informare o danneggiati e incapaci di fornire qualunque informazione.

E queste cose le sanno TUTTI gli specialisti visto che tutti sanno che una terapia definitiva per le vertigini è la distruzione del labirinto o il taglio del nervo (terapia decisamente sconsigliata e non necessaria). Solo che pensare, a molti miei colleghi, costa evidentemente fatica…

Unico ulteriori concorrente in grado di disturbare i recettori è la perdita e dispersione di otoliti (la presunta cuplololitiasi) che questo ragionamento da solo non esclude. Ma lo esclude la pressoché costante presenza con gli esami di alterazioni più o meno evidenti della parte cocleare (e non basta certo l’esame audiometrico ad escluderli), non giustificabili dai soli otoliti, i risultati della terapia e soprattutto la constatazione, discussa anche in un articolo sul mio blog, che nessuno ha mai mai davvero confermato che i presunti distacchi degli otoliti esistano davvero.

Ai lettori attenti, e spero lo siate… non sarà sfuggita una apparente incongruenza tra quello che scrivo in questa pagine in due parti diverse…

Prima sostengo che l’assenza di informazione o la presenza di un’informazione sbagliata sono responsabili delle vertigini e poi che l’assenza di informazione derivante dal danno permanente del labirinto o di un suo recettore, non può dare vertigine e che solo l’idrope può farlo disturbando un recettore funzionante…

Già… ma io ho parlato sempre di vertigini ricorrenti o recidivanti o soggettive… e i labirinti sono due, simmetrici, e l’informazione ce il nostro cervello riceve è in condizioni fisiologica sempre la somma di due informazioni coerenti tra i due labirinti… destro e sinistro…

Sarebbe troppo complicato spiegarvi il concetto di informazioni coerenti… applicato alla complessa fisiologica dell’orecchio (ma gli specialisti dovrebbero saperlo e bene se vogliono occuparsi di vertigini). Vi basti dire che durante un movimento rotatorio laterale della testa le informazioni che provengono dai due labirinti sono di segno opposto con eccitazione di un lato e inibizione dell’altro mentre quelle provenienti in caso di movimento sull’asse verticale sono dello stesso segno, eccitatorie o inibitorie per i due lati.

Fatto sta che il cervello riceve informazioni dai due labirinti e quindi in caso di danno improvviso di uno dei due, o di uno dei suoi recettori (ne abbiamo cinque per lato con ruoli differenti) la vertigine c’è eccome e pure di incredibile intensità, tale che il paziente deve essere perfino ricoverato, dura di solito giorni e questa patologia si chiama… LABIRINTITE… termine spesso abusato (ed è un errore grave) per indicare tutte le vertigini!

Ma il danno di un recettore o dell’intero labirinto è SEMPRE IRREVERSIBILE E PERMANENTE.. qualunque possa essere la causa che lo ha determinato… Quindi se ne può avere solo uno per lato (in teoria cinque per lato avendo cinque recettori, ma si tratta di una evenienza piuttosto difficile da accettare, soprattutto se pensate che al giorno d’oggi sono rarissime, ne avrò diagnosticate 3-4 in 25 anni di carriera, e comunque essendo i recettori diversi si dovrebbero avere sintomi diversi ogni volta). Quindi le vertigini da danno permanente non sono RICORRENTI e non possono recidivare.. Anzi il cervello dopo un po’ inizia a basarsi solo sull’informazione derivante dal labirinto rimasto e questo gli basta per non avere problemi in condizioni normali. Questo processo si chiama compenso vestibolare. E nella fase in cui il cervello non ha ancora imparato ad accettare le informazioni da un solo lato, si ha vertigine, che però recede comunque in qualche giorno al massimo e VERA INSTABILITA’ CON VERO DISEQUILIBRIO E NON DISEQUILIBRIO SOLO SOGGETTIVO!!! per mesi, in progressivo miglioramento variabile nei tempi da paziente a paziente in base a vari fattori tra cui anche l’età.
Poi il paziente, spontaneamente o con l’aiuto della riabilitazione vestibolare… GUARISCE… nel senso che il labirinto “morto” non può più dare vertigine,,,, una volte avvenuto il compenso…
Questo è esattamente quello che avviene quando lo specialista vi taglia il nervo o vi distrugge il labirinto raccontandovi che quella è l’unica terapia possibile per le vostre vertigini recidivanti,

Alcuni medici con molta fantasia hanno inventato per spiegare eventuali recidive a distanza di tempo, l’ipotesi dello “s-compenso vestibolare”, ovvero che il cervello si dimenticherebbe per motivi misteriosi di essere in grado di basarsi sull’informazione di un solo lato. Tutto… pur di negare che semplicemente la diagnosi di labirintite era sbagliata visto che poi ha recidivato e che invece si tratta e si è sempre trattato di idrope. Diagnosi che tutti vi sanno fare o dovrebbero saper fare se compaiono anche tutti gli altri sintomi uditivi tipici della Meniere, ma che ancora oggi sfugge (agli altri, non a me, scusate la presunzione) quando ci sono solo le vertigini.

E se si dovesse danneggiare anche l’altro orecchio che succede? Beh… quelli sarebbero… cavoli amari.. perchè subentrerebbe un instabilità permanente e l’impossibilità di mantenere lo sguardo (oscillopsia)… Ma per fortuna è davvero molto raro…

Tutto chiaro… ? Argomento difficile ma potete chiedere chiarimenti ulteriori nei commenti…

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Come funziona il labirinto “vestibolare”?

L’area del labirinto (orecchio interno) responsabile delle vertigini e del disequilibrio è il labirinto posteriore costituito da cinque recettori per lato: le creste ampollari dei tre canali semicircolari, sensibili ai movimenti rotatori e le macule dell’ utriculo e del sacculo, sensibili ai movimenti lineari e alla posizione della testa. Continua a leggere

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